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terça-feira, novembro 01, 2016

Em Busca de um Norte para o Gasto Federal em Saúde




Uma vez aprovada em dois turnos da Câmara de Deputados, a Proposta de Ementa a Constituição (PEC) 241 vai agora para o Senado com a denominação de PEC 55[i]
O debate em torno da aprovação da PEC 55 tem sido pautado, por um lado, pelo reconhecimento das necessidades de ter uma solução urgente para a recessão, e por outro por aqueles que acham que a PEC traria uma destruição dos mecanismos de financiamento das políticas sociais, especialmente de saúde e educação no Brasil.
Na postagem passada tecemos argumentos de que não existe base para a retomada do crescimento, inclusive para o financiamento da saúde e da educação, sem um re-equilíbrio das contas públicas. Este equilíbrio não pode estar baseado em novos aumentos de tributos para uma carga tributária que, como a brasileira, já somava 36% do PIB no inicio da crise. Reduzir a carga fiscal em plena recessão, por sua vez, faria com que não fossem gerados os superavits fiscais necessários à redução da dívida pública que cresceu sem bússula durante os últimos anos. Somente a reintrodução de uma disciplina fiscal, com a redefinição das prioridades de gasto e a redução dos gastos com juros e amortizações da dívida podería recolocar o país nos trilhos do crescimento econômico, abrindo o espaço fisal para atrair novos investimentos e fazendo com que gastos sociais, como os de saúde, passem a ser o Norte que orienta a bussola do orçamento público federal.




Um dos economistas que tem trabalhado exaustivamente nestes temas é Marcos José Mendes. Ele possui graduação em Economia pela Universidade de Brasília (1986), mestrado em Economia pela Universidade de Brasília (1989) e doutorado em Economia pela Universidade de São Paulo (2001).
Foi Coordenador Adjunto da Dívida Pública - Secretaria do Tesouro Nacional (1991-92); Técnico do Banco Central do Brasil - áreas de Dívida Pública e Política Econômica (1992-95) e Pesquisador do Instituto Fernand Braudel de Economia Mundial (1998-2001), entre outras posições. Atualmente é consultor legislativo do Senado Federal. Sua área principal de trabalho é a pesquisa em finanças públicas, com foco em temas como federalismo fiscal, qualidade do gasto público, gestão do investimento público, instituições fiscais e economia política da gestão pública. Marcos tem analisado detalhadamente os impactos da PEC 241 e escreveu este esclarecedor texto sobre os impactos da PEC 241 na saúde, o qual publicamos nesta postagem.



A PEC 241 E A SAÚDE

Marcos José Mendes

Este texto tem por objetivo mostrar que a assistência pública em saúde será beneficiada pelo ajuste fiscal de longo prazo, iniciado com a aprovação da PEC 241 e demais reformas, inclusive a previdenciária. São cinco os motivos de favorecimento da saúde pela mudança do regime fiscal brasileiro: (1) a saúde tem sido prejudicada pelo modelo atual de gasto público e, se tal modelo não mudar, a saúde continuará em situação desfavorável; (2) a atual vinculação do gasto mínimo em saúde à receita da União também é desfavorável à saúde e foi introduzida em momento equivocado; (3) o ajuste fiscal proposto pela PEC 241 tem por objetivo recuperar o crescimento econômico, que é essencial para evitar a sobrecarga de demanda e a redução dos recursos para a saúde; (4) a PEC 241 reintroduzirá o realismo na elaboração e execução do orçamento, o que favorecerá o setor de saúde na sua disputa por maior fatia do orçamento; (5) os cálculos e argumentos apontando perdas para o setor estão baseados em premissas frágeis que levam a resultados questionáveis. Além disso, a qualidade e focalização dos gastos em saúde precisam entrar na pauta de discussão, e há significativo espaço para ganhos gerenciais dessa ordem.

1. A Saúde tem sido prejudicada pelo modelo atual

O financiamento da saúde tem sido prejudicado pelo atual modelo de expansão dos gastos públicos. Nos últimos 30 anos, a despesa da União cresceu muito, mas em outras áreas que não a saúde. O Gráfico 1 mostra que o resultado desse longo período de expansão de gastos foi que, em 2015,  os benefícios previdenciários e assistenciais passaram a representar quase metade da despesa total. Some-se a isso a despesa com a folha de pagamento de outras áreas que não as de saúde e educação (da qual uma parte significativa representa pagamento a aposentados e pensionistas do setor público), e chegamos a 67,5% do gasto total.

Gráfico 1 – Participação dos Principais Itens de Despesa Primária na Despesa da União: 2015
                                         Fonte: SIAFI- Sistema Siga Brasil. Elaborado pelo autor.

A proposta de ajuste fiscal ora apresentada ao Congresso é composta pela PEC 241 e pela reforma da previdência social. Trata-se de limitar o crescimento do gasto total e, em especial, o das despesas com benefícios previdenciários. Se essas reformas não forem realizadas, despesas com aposentadorias, pensões, folha de pagamento, subsídios a empresas, entre outras, continuarão a avançar e a tomar espaço do gasto em saúde.
O Gráfico 2 mostra, com clareza, que entre 2004 e 2015, a despesa em saúde teve um crescimento de pouco mais da metade do crescimento da despesa primária total. Se nada mudar, esse padrão será mantido, e a saúde ficará para trás. Continuará perdendo participação  no orçamento.
O aumento da expectativa de vida dos brasileiros impõe uma mudança no padrão de gastos públicos. Será preciso rever as regras de aposentadoria, para que essas regras se ajustem ao atual padrão de envelhecimento da população brasileira, evitando-se que os benefícios previdenciários ocupem fatia ainda maior dos gastos. Ao mesmo tempo, a maior longevidade e o aumento da participação dos idosos na população exigirão mais gastos com assistência médica. A saúde é candidata natural a ocupar o espaço que será obtido com a reforma da previdência e com a contenção geral dos demais gastos. Não havendo reformas, esse espaço não surgirá.

Gráfico 2 – Taxa de Crescimento (%) da Despesa Primária da União – itens selecionados (2004-2015)
                                  Fonte: SIAFI- Sistema Siga Brasil. Elaborado pelo autor.

O principal motivo pelo qual a saúde “ficou para trás” nessa corrida pela obtenção de mais recursos foi o desenho da regra de gasto mínimo criado pela Emenda Constitucional nº 29/2000. De acordo com essa regra, o gasto com saúde em determinado ano deveria ser igual ao gasto realizado no ano anterior corrigido pela variação nominal do PIB. Por exemplo, se o gasto em 2010 foi igual a 100 e a variação nominal do PIB foi de 10%, então o gasto mínimo teria que ser igual a 110, em 2011. Se o crescimento nominal do PIB em 2011 fosse de 12%, a despesa mínima em saúde em 2012 teria que ser equivalente a 123,20 (110*1,12).
Suponhamos que, em 2011, o Governo decidisse gastar com a saúde um valor acima do mínimo constitucional. Em vez de 110, gastaria, digamos, 115. Isso o obrigaria a gastar mais em todos os anos seguintes. Em 2012, em vez dos 123,20, calculados acima, o gasto teria que ser de 128,80 (115*1,12). E esse seria o valor base para o cálculo da despesa em 2013.
Ou seja, a base de cálculo do gasto mínimo era móvel. Isso criou incentivo para que o gestor público não colocasse na saúde recursos além do mínimo obrigatório. Se o fizesse, o compromisso de gastar mais em um determinado ano levaria à obrigação de gastar mais em todos os anos futuros.
Portanto, o fato de os gastos com a saúde ficarem presos ao mínimo constitucional desde o início do século é bastante relacionado aos incentivos gerados pelo desenho da regra de gasto mínimo.
Com a PEC 241 não haverá esse tipo de incentivo adverso. O cálculo do gasto mínimo passará a ter uma base fixa, tomando por referência o ano de 2017. A partir de 2018 o mínimo será corrigido pela inflação. Assim, por exemplo, o valor mínimo em 2020 será igual ao limite de 2017, corrigido pela inflação acumulada entre 2017 e 2020. Se o Governo decidir gastar acima do mínimo em 2018 e 2019, isso não afetará o valor do gasto mínimo em 2020. Logo, não haverá o incentivo para que o governo deixe de gastar acima do mínimo em saúde, para não consolidar um aumento permanente  da obrigação de gasto mínimo.
Note-se, ademais, que o limite de gasto que está sendo proposto é para o gasto total. Não há teto de gasto específico para o setor da saúde. Isso significa que se o ajuste for bem sucedido em conter a expansão dos gastos em outras áreas, haverá espaço para melhorar a posição relativa da saúde. Os críticos da PEC argumentam que isso dificilmente acontecerá, porque nos últimos anos se gastou em saúde sempre um valor próximo ao mínimo[1]. Ocorre que isso aconteceu nos últimos anos porque a regra de gasto mínimo induzia a isso, como já foi explicado. Com a mudança na regra, o Congresso Nacional fica livre para alocar mais recursos em saúde sem que isso lhe crie a obrigação de sempre gastar a mais nos anos seguintes.

2. A vinculação do gasto mínimo em saúde à receita corrente líquida foi mau negócio

Insatisfeitos com a regra de vinculação de suas despesas mínimas ao PIB, com base móvel, os gestores de saúde passaram a reivindicar a mudança do método de correção, vinculando-o à variação da receita da União.
Esse pleito era compreensível, pois, como mostra a Tabela 1, entre 1998 e 2010, a receita da União cresceu muito mais rápido que o PIB. Considerando esse bom desempenho da receita, os representantes do setor buscaram associar a correção do gasto mínimo a esse indicador. Após muitos anos de negociação, mudou-se, por meio da Emenda Constitucional nº 86/2015, o indexador do gasto mínimo em saúde para a Receita Corrente Líquida da União. Assim, em 2016, esse mínimo corresponde a 13,2% da RCL. Este valor passa a 13,7% em 2017 e cresce gradativamente até 15% em 2020, segundo a aludida Emenda.

Tabela 1 – Taxa Média Anual de Crescimento Real da Receita da União e do PIB: 1998-2015
 
                   Fonte: Ministério da Fazenda, STN, Banco Central. Elaborado por Samuel Pessoa.

Ocorre que a mudança foi feita em um momento em que a RCL parou de crescer aceleradamente e entrou em queda. Em outras palavras, o desejo de vincular os recursos da saúde ao rápido crescimento da receita da União se realizou justamente quando esse crescimento acabou. Em vez de ganhar, a saúde teve forte queda no valor do piso de gastos, no biênio 2014-2015. Mais uma vez foi prejudicada por uma regra inadequada para a fixação do mínimo.
Portanto, a mudança foi um mau negócio para a saúde. E tudo indica que continuará a ser, pois o forte crescimento da receita entre 1998 e 2010 foi um fenômeno que dificilmente voltará a ocorrer. Em geral, a receita cresce no mesmo ritmo do PIB. O que ocorreu no período 1998-2010, em que a receita cresceu muito mais rápido que o PIB, tem duas fontes de explicação. Em primeiro lugar, nesse período a carga tributária subiu muito. O Governo Federal criou impostos e ampliou alíquotas, elevando a arrecadação. Em segundo lugar, houve um forte movimento de formalização das relações de trabalho, com as empresas passando a registrar seus empregados e a pagar as correspondentes contribuições previdenciárias e tributárias. Esses dois fatores se esgotaram: a carga tributária já está muito alta, a sociedade não tem aceitado elevações adicionais de impostos; além disso,  o ciclo de formalização de mão de obra já se exauriu. Ou seja, não há porque esperar comportamento surpreendente da receita nos próximos anos.
Por isso, não há perspectiva de ganhos expressivos da saúde por meio de vinculação do seu piso de gastos à variação da receita. Mas há um risco: o de que as recessões derrubem o valor do gasto mínimo. A receita tributária é procíclica: sobe e desce conforme o desempenho do PIB. Logo, há o risco de perdas durante as recessões. Foi o que ocorreu em 2016. O Gráfico 3 mostra que, quando entrou em vigência a correção do mínimo da saúde pela receita, em 2016, esse valor mínimo, em vez de subir, sofreu forte queda, de R$ 98 bilhões para R$ 92 bilhões.
Na prática, a saúde não perdeu, porque, em 2016, o Governo Federal optou por direcionar ao setor mais do que o valor mínimo, compensando a queda do piso. Como mostra o Gráfico 3, em 2016 foram aplicados no setor (despesa empenhada) R$ 106 bilhões. Mas o mecanismo de proteção (o piso) foi claramente avariado pela sua vinculação à variação da receita. Se o Governo não tivesse tomado a decisão de gastar acima do mínimo, a saúde teria sofrido perda.

Gráfico 3 – Valor Mínimo e Valor Empenhado em Ações e Serviços Públicos de Saúde pelo Governo Federal (2007-2017)(R$ bilhões)
                                                Fonte: STN. Elaborado pelo autor.
Para evitar que a saúde fique exposta ao risco de bruscas quedas do valor mínimo, em momentos de recessão, a PEC 241 está propondo a mudança no sistema de correção do valor do piso. A partir de 2018 ele passaria a ser corrigido pela inflação. O Gráfico 4 mostra que, se essa nova forma de correção estivesse vigente desde 2014, o piso da saúde teria obtido correções muito mais favoráveis, pois o IPCA teve variação superior à  da RCL.

Gráfico 4 – Variação da Receita Corrente Líquida da União vs. Variação do IPCA (2013-2016) (%)
 
                                  Fontes: IPEADATA e STN. Elaborado pelo autor.
Além disso, a PEC 241 dá ao setor de saúde uma vantagem que nenhuma outra área de governo recebeu: um aumento do valor mínimo de gastos já no primeiro ano deste Novo Regime Fiscal. A PEC antecipa para 2017 o valor de 15% da RCL, que só entraria em vigor em 2020. E a partir de 2018 passa a corrigir o mínimo pela inflação. Essa antecipação representa um aumento de R$ 10 bilhões no gasto mínimo, como ilustra o Gráfico 3, acima. Sem a PEC, o gasto mínimo em saúde em 2017 seria em torno de R$ 104 bilhões. Com a PEC, ele será de R$ 114 bilhões.

3. Sem recuperação da economia, o ônus para a saúde pública será muito grande

O principal motivo de apresentação da PEC 241 ao Congresso, em conjunto com a reforma da previdência, é que o Governo Federal está em situação financeira gravíssima. A dívida pública cresce aceleradamente e, se nada for feito para conter a expansão do déficit e da dívida, o Tesouro Nacional caminhará em direção à insolvência. O desequilíbrio fiscal é a causa central da forte recessão vivida pelo país nos últimos dois anos, em que a renda per capita já caiu em torno de 9%. Nosso desempenho econômico só não é pior que o da Venezuela, país em grave crise política, econômica e institucional.
A não aprovação da PEC e a consequente persistência do atual quadro de deterioração fiscal indica um futuro de aceleração inflacionária e estagnação do crescimento econômico. Isso será fatal para as condições de saúde da população brasileira. Não adiantará que a Constituição estabeleça um gasto mínimo em saúde: quando não houver mais dinheiro para cobrir esse gasto mínimo, a regra simplesmente não será cumprida.
Vale a pena ver o que está acontecendo com a saúde pública na Venezuela. Em 2009, auge do governo de Hugo Chavez, financiado pela alta dos preços do petróleo, a assistência pública em saúde prestada pelo governo venezuelano era elogiada internacionalmente. Reportagem da BBC afirmava à época:
Desde que o presidente Hugo Chávez assumiu o governo, a área social passou a ser prioritária em sua gestão, que contou com o incremento dos preços do petróleo para o financiamento dos projetos sociais.(...)
O “Bairro Adentro” foi um programa social implementado pelo governo em 2003. (...)
Agora, as pessoas têm um médico a duas quadras de casa no caso de uma emergência, é uma mudança significativa na qualidade de vida das pessoas(...)
De acordo com os moradores do bairro, antes, a única alternativa para a população de baixa renda era enfrentar horas de fila em hospitais para receber algum tipo de atenção.
“Antes, morriam pessoas aqui porque não tínhamos assistência médica adequada. Isso mudou com a revolução”, afirmou Magaly Perez à BBC Brasil.
Em 1998, havia 1,6 mil médicos atuando no atendimento primário de uma população de 23,4 milhões de pessoas. Atualmente há 19,6 mil para uma população de 7 milhões[1].
 Todos esses ganhos simplesmente foram por água abaixo quando a Venezuela entrou em crise econômica aguda. Reportagem recente do Valor Econômico, sob o título “Mortalidade Infantil dispara na Venezuela assolada pela escassez”[2] mostra o horror em que se transformou o atendimento público à saúde na Venezuela:
(...) A mortalidade infantil está crescendo rapidamente na Venezuela, num momento em que está caindo em quase todo o mundo. Este é um dos sinais mais alarmantes de que as estruturas social e pública do país estão se esgarçando. (...)
A Venezuela era vista no passado como modelo em assistência médica na América Latina. Mas a escassez de moeda forte, instaurada pelos baixos preços do petróleo e por anos de má gestão, gerou escassez de todos os produtos.(...)
Em setembro os venezuelanos ficaram horrorizados com fotos de recém-nascidos acomodados em caixas de papelão no hospital Domingo Guzmán Lander, no Estado de Anzoátegui. O governador do pobre Estado litorâneo disse que as caixas estavam substituindo as incubadoras, e acrescentou que voluntários poderiam decorá-las.
Os hospitais às vezes não têm água corrente e desinfetantes, e muitas vezes enfrentam escassez de antibióticos e de leite em pó. (...)
No leste do país, no Hospital Raúl Leoni, em Puerto Ordaz, os bebês sofriam com o calor de agosto de 35 °C. A geladeira estava quebrada, o que impedia o armazenamento de leite. Os médicos disseram que não havia álcool, antibióticos ou cotonetes. As mortes de bebês foram de 15 por mês em 2015 para 30 por mês neste ano. (...)
A situação põe em perigo as mães também. As mortes maternas relacionadas ao parto nos hospitais públicos quintuplicaram em relação a 2012, segundo estatísticas do governo. Isso contraria a tendência mundial de queda de 44% da mortalidade materna desde 1990, de acordo com a ONU. (...)

Note-se que não houve mudança de política governamental. O mesmo grupo político que criou a política, antes elogiada, continua no poder e é responsável pelo caos na saúde pública. O que mudou, simplesmente, foi que o dinheiro para financiar as ações de saúde acabou, na esteira de uma aguda crise econômica. Esse é o cenário vislumbrado pelo Brasil se não conseguir recuperar sua economia e entrar em um longo período de estagnação.
Os dados da Argentina, outro país em forte crise econômica e em suas contas públicas, também ilustram o que ocorre com o financiamento da saúde quando uma economia entra em crise aguda e inflação elevada. O Gráfico 5 mostra que os gastos públicos em saúde, naquele país, eram bastante elevados e superiores aos do Chile e do Brasil. No entanto, caíram de US$ 888 por habitante, em 2009, para US$ 630 por habitante em 2014, mostrando que não é possível manter um padrão de gastos elevados quando a economia entra em parafuso.
Já o Chile, país de conhecida responsabilidade fiscal, tem conseguido manter um padrão firme de expansão dos gastos em saúde. O Brasil saiu de um patamar similar ao chileno, em 2004, mas não consegue avançar no mesmo ritmo de seu vizinho. Todavia, não sofreu a forte quebra de financiamento observada na Argentina. Se a crise econômica brasileira não for contida, nós entraremos em trajetória de queda similar à Argentina, com o agravante de que a queda se iniciará em um patamar já bastante baixo de gastos.

 Gráfico 5 – Gasto Público Per Capita em Saúde Argentina, Brasil e Chile: (2004-2014) (US$ de 2011 - paridade de poder de compra)[3]

 

Fonte: Banco Mundial, World Development Indicators Database. Elaborado por Medici (2016a)

O Brasil estaria longe de sofrer perdas dessa magnitude na saúde pública? Afinal, contamos com a proteção constitucional do piso mínimo para os gastos. Infelizmente, a realidade é que, quando o dinheiro escasseia, esse tipo de determinação legal acaba não sendo integralmente cumprida. E isso já está ocorrendo no Brasil. Na realidade, o gasto federal em ações e serviços públicos de saúde já tem ficado abaixo do mínimo desde 2011.
Para entender como isso ocorre, é preciso que se conheça um detalhe da legislação. O que a Constituição e a lei exigem é que o gasto “empenhado” em saúde tenha um determinado valor mínimo. Na legislação orçamentária, “empenhar” uma despesa significa apartar o recurso para pagá-la. O empenho é feito no momento em que se contrata um serviço ou se compra um bem. O pagamento efetivo é feito posteriormente, quando o gestor público já certificou que recebeu o bem ou o serviço, tendo o Tesouro recursos disponíveis para fazer o pagamento. Como a regra constitucional e legal se baseia no empenho, o que tem sido feito é “empenhar” os recursos até o mínimo necessário, contratando os bens e serviços, mas não pagando efetivamente todas as faturas. Parte da despesa empenhada fica para pagamento futuro, os chamados “restos a pagar”.
A Tabela 2 mostra o que aconteceu nos anos de 2014 e 2015. Em 2014 o mínimo obrigatório era de R$ 91,61 bilhões. O Governo empenhou recursos acima do mínimo (R$ 92,24 bilhões). Mas na hora de pagar, quitou apenas R$ 85,11 bilhões, deixando R$ 6,50 bilhões a descobertos, que se acumularam nos restos a pagar, que serão quitados em futuro incerto. O mesmo ocorreu em 2015, quando acumularam-se outros R$ 5,73 bilhões em restos a pagar. Em setembro de 2016 o saldo de restos a pagar na saúde já era de R$ 15,78 bilhões.

Tabela 2 – Gasto Mínimo em Ações e Serviços Públicos de Saúde (ASPS) pelo Governo Federal: 2014-2015 (R$ correntes)
 
                                                      Fonte:STN. Elaborado pelo autor.
É importante notar que não há qualquer ilegalidade no processo. A lei exige que o gasto seja empenhado e ele está sendo empenhado. Porém, não possui disponibilidade de caixa para a realização do pagamento. Esse é um quadro típico de país em stress fiscal. Se o ajuste proposto pela PEC 241 não se realizar, a economia não se recuperará e as contas públicas vão se agravar cada vez mais. E a diferença entre gastos empenhados e pagos vai se ampliar. Ou seja, o gasto mínimo não será cumprido.
Mas não é apenas por conta do financiamento do atendimento público que o setor de saúde precisa que a economia se recupere. É preciso lembrar que, no Brasil, a Saúde não é exclusivamente provida pelo setor público. De acordo com o art. 199 da Constituição, a assistência à saúde é livre à iniciativa privada. De acordo com dados do Banco Mundial, 55% dos gastos em saúde são feitos no âmbito do setor privado. Os planos de saúde são parte central desse segmento. O Gráfico 6 mostra que, entre janeiro de 2015 e setembro de 2016, o desemprego e a crise econômica já fizeram com que mais de 2 milhões de pessoas perdessem a cobertura de planos de saúde. Essas pessoas irão pressionar as filas do SUS, ampliando a demanda por atendimento médico. Sem recuperação da economia, a tendência de abandono dos planos de saúde se acentuará, e o SUS enfrentará aumento de demanda para o qual não está preparado nem tem financiamento suficiente.

Gráfico 6 – Variação do número de Beneficiários de Planos Privados de Saúde no Brasil: 2001 a setembro de 2016 (em milhares)
  
                    Fonte:ANS. Elaborado pelo autor.
Em suma, sem a recuperação da economia, que depende do ajuste fiscal iniciado pela PEC 241, não parece haver futuro promissor para o setor de saúde.

4. A saúde e o realismo orçamentário

A PEC 241 vai expor a realidade das contas públicas, acabando com o famoso bordão de que, no Brasil, “orçamento é peça de ficção”. Pelas regras atuais, há incentivo para que as expectativas de receita sejam elevadas de forma irrealista, o que permite aumentar as despesas orçamentárias, cumprindo-se (apenas formalmente) a exigência de que o orçamento seja compatível com a meta de resultado primário (receita primária menos despesas primária). Na hora de executar o orçamento, a receita realizada é muito menor que a superestimativa aprovada no orçamento. Para que a meta de resultado primário seja efetivamente cumprida, torna-se necessário cortar despesas.
No modelo orçamentário atualmente vigente, cabe ao Poder Executivo escolher qual despesa será feita, e qual será postergada ou cancelada. O Legislativo perde poder de decisão na alocação dos recursos. Conter os gastos na boca do caixa não é sinal de política fiscal rigorosa. É, em geral, resultado de orçamentos mal elaborados.
No modelo atual há a ilusão de que existe dinheiro para tudo. Não há debate sobre as diferentes possibilidades de uso do dinheiro público. Por exemplo, quando se aprova uma lei concedendo subsídios para algumas empresas, não se questiona se isso implicará falta de dinheiro para a saúde. Quando servidores públicos pressionam por aumento de salários não se avalia o quanto isso pode tirar de recursos dos programas sociais. Leva mais quem tem maior poder de pressão no Congresso. A população pobre e desmobilizada é quem sai perdendo nessa disputa.
Os gastos em excesso levaram ao acúmulo de “restos a pagar”: serviços que já foram prestados ao governo e que ficam aguardando pagamento. Como visto acima, já passam de        R$ 15 bilhões os valores devidos na área da saúde. Isso contribui para a fama de mau pagador atribuída ao setor público, fazendo os fornecedores de bens e serviços incluírem nos preços uma margem pela demora no recebimento. O custo se eleva e a eficiência cai.
Com a PEC 241 não será possível aprovar orçamento com despesa acima do limite de gasto. Só entrará no orçamento aquilo que poderá ser pago. Não haverá contingenciamentos bilionários, acúmulo de restos a pagar ou barganha para liberar esta ou aquela despesa.  Pagamentos em dia reduzirão os custos de aquisição de bens e serviços, elevando a eficiência dos gastos.
Restitui-se poder ao parlamento: o que ele aprovar é o que será executado. O limite imposto pela PEC é para o gasto total, quem vai decidir quanto vai ser aplicado em saúde, cultura ou construção de estádio de futebol será o Congresso Nacional.
A implantação da PEC 241 tende a diminuir o poder dos lobbies e corporações, que usam a atual falta de transparência do orçamento para aumentar os gastos que lhes favorece. No Novo Regime Fiscal, ficará claro para o eleitor qualquer tentativa de retirar recursos da saúde e da educação para colocar em outras finalidades. Os cortes não serão feitos de maneira indireta, via contingenciamento. Terão que ser feitos às claras, no momento da discussão do orçamento no Congresso. A transparência e o realismo orçamentário serão claramente favoráveis ao setor de saúde, assim como aos demais setores que atendem a população em geral, e prejudicará os interesses corporativos de pequenos grupos organizados, que atualmente ganham com o atual modelo de inserir despesas no orçamento e depois fazer lobby para evitar o seu contingenciamento.

5. Avaliação crítica dos estudos que apontam perdas para a saúde

Como visto na seção 2, o principal argumento utilizado para dizer que a PEC 241 prejudicará a saúde é de que a correção do gasto mínimo pela inflação (IPCA) será pior do que corrigir pela receita corrente líquida (RCL). Os estudos que dão suporte a esse argumento supõem, para o futuro, uma variação da RCL maior que a da inflação. Assim, ano a ano a correção pela RCL vai reduzindo o ganho de R$ 10 bilhões que a PEC dá à saúde em 2017. De acordo com esses cálculos, ao final de dez anos de vigência da PEC (2017/2026), o mínimo da saúde seria bastante prejudicado pela correção pela inflação. Em agosto, uma nota[4] divulgada por CONGEMAS–CONASEMS–UNDIME estimou essa perda em R$ 161,04 bilhões. Um estudo da Câmara dos Deputados[5] aponta perdas de R$ 311 bilhões no período de 2016/2025. O Conselho Nacional de Saúde (CNS) divulgou[6] que as perdas entre 2018 e 2036 de R$ 438 bilhões. Nota Conjunta CONASS e CONASEMS[7] calculou as perdas em 20 anos em R$ 433,52 bilhões.

O primeiro problema é que alguns desses estudos, como é o caso daqueles feitos pelo CNS e pelo CONASS-CONASEMS, acima citados, traçam cenários com a aplicação da regra da PEC por um período de vinte anos. Mas a correção pela inflação não será, necessariamente, por vinte anos. De acordo com a PEC, essa correção se aplica por dez anos. Passado esse período inicial, o Presidente da República poderá propor qualquer novo critério de reajuste do gasto mínimo. Portanto, as simulações devem ser feitas para períodos de dez anos. Com a melhoria da economia e das finanças públicas obtida nesse período, certamente será possível rever a regra de correção do gasto mínimo após os dez anos iniciais.

O segundo e mais grave equívoco, identificado em todos os estudos e notas acima citados, é que as simulações tendem a ser feitas com base em hipóteses muito otimistas para o crescimento da RCL e para a inflação no futuro. A Nota Conjunta CONASS e CONASEMS, por exemplo, utiliza uma taxa de crescimento da RCL de 6,6% ao ano e uma inflação de 4,5% ao ano. Já o estudo da Câmara estipula que o PIB chegará a 2025 crescendo 3% ao ano, com inflação de 4,5% ao ano.

O problema dessas estimativas é que elas supõem que, sem a aprovação da PEC, o PIB e a receita voltarão a crescer de forma acelerada e acima da inflação. Isso não ocorrerá. O Brasil está em profunda crise fiscal e econômica. Se as contas públicas não forem reequilibradas, entraremos em um longo período de estagnação econômica, diminuição da receita e de aceleração da inflação. Em tal cenário, a saúde perderá muito se o gasto mínimo do setor ficar vinculado à receita da União.

Um exemplo simples ajuda a entender esse ponto. Suponhamos um cenário sem a PEC, no qual a estagnação econômica faria a receita crescer mais devagar, e um cenário com a PEC, no qual a economia se recuperaria e, com ela, a receita da União cresceria mais rápido. A Tabela 3 compara os dois cenários. No caso sem a PEC, a receita cresceria entre 0% e 1,5% acima da inflação ao longo dos próximos dez anos. No caso com a aprovação da PEC e a consequente recuperação econômica, a receita cresceria entre 1% e 3% acima da inflação. Ao final de dez anos, a diferença da RCL nos dois cenários é de R$ 87 bilhões, 10% maior no cenário com PEC. Não se pode usar o cenário melhor (com os efeitos benéficos da aprovação da PEC) para projetar receitas sob a hipótese de não aprovação da PEC. E é isso o que fazem os estudos críticos acima citados.

Tabela 3 – Simulações para a Evolução Real da Receita Corrente Líquida da União com e sem a Aprovação da PEC 241

 
            Fonte:RCL equivalente à previsão do PLOA 2017. Variações da receita são hipóteses ad-hoc adotadas pelo autor.
As simulações da Tabela 3 foram utilizadas como base para um exercício acerca da evolução do valor real do gasto mínimo em saúde, mostrado na Tabela 4.
A Tabela 4 apresenta 3 cenários. No cenário 1, parte-se do valor mínimo previsto para o exercício de 2017 que, no caso de não aprovação da PEC, será de R$ 104 bilhões e, no caso de aprovação, R$ 114 bilhões. Com a aprovação da PEC, o gasto mínimo é corrigido pela inflação, de modo que o valor real fica constante em R$ 114 bilhões por dez anos. Sem a PEC, o gasto mínimo será corrigido pela RCL. Como estamos supondo que haverá crescimento da RCL acima da inflação na hipótese de não aprovação da PEC, aos poucos a diferença de R$ 10 bilhões vai sendo reduzida. Nesse cenário, a opção COM PEC seria melhor que a opção SEM PEC até 2023. A partir de 2024 o piso SEM a PEC garantiria um valor maior.
Tabela 4 – Simulações para a Evolução Real do Gasto Mínimo em Saúde com e sem a Aprovação da PEC 241
Fonte:RCL equivalente à previsão do PLOA 2017. Variações da receita são hipóteses ad-hoc adotadas pelo autor.

Mas o Cenário 1 não conta toda a história. Como visto na seção 3, as dificuldades do quadro fiscal já estão levando os gestores públicos a acumular restos a pagar relativos a uma parte do gasto mínimo em saúde. Se a PEC não for aprovada, provavelmente essa situação se manterá ou se agravará. Levando tal fato em conta, o Cenário 2 supõe que, se a PEC não for aprovada, a cada ano, R$ 6 bilhões deixem de ser efetivamente pagos no gasto mínimo em saúde. Já com a aprovação da PEC as contas públicas se ajustam e o Governo volta a ser capaz de honrar integralmente a despesa de saúde. Nesse cenário, a aprovação da PEC garantiria recursos adicionais para a saúde da ordem de R$ 33 bilhões acumulados em dez anos.
Pode-se, ainda, pensar em um terceiro cenário, no qual o ajuste fiscal controle as demais despesas e, com isso, abra espaço para um pequeno acréscimo de gastos com a saúde, da ordem de R$ 2 bilhões ao ano a partir de 2022. Isso faria com que, em 2026, o ganho proporcionado ao setor de saúde pela PEC somasse um valor acumulado de R$ 63 bilhões.
Não há, portanto, que se falar em perdas para a saúde, ignorando-se a deterioração econômica que ocorrerá no caso de não se fazer o ajuste fiscal, e sem incorporar os ganhos que a saúde terá em decorrência da melhoria da economia.

Outro tipo de exercício que se faz para apontar perdas da saúde é aquele em que se olha para trás e se pergunta: se a PEC tivesse sido aplicada desde um determinado ano no passado, qual seria o gasto mínimo em saúde atualmente?

Esse tipo de exercício tem dois erros básicos. Em primeiro lugar, como visto na seção 2, a receita da União teve um comportamento atípico entre 1998 e 2010, crescendo muito acima do PIB. Tal comportamento se exauriu a partir de 2011, com a receita voltando a variar em linha com a variação do PIB. Ora, qualquer exercício que compare a variação da receita nos primeiros anos do século com a variação da inflação concluirá que a opção pela vinculação à receita seria muito melhor. Mas a realidade é que, como mostrado na seção 2, o desempenho magistral da receita nos primeiros anos do século não se repetirá no futuro. Logo, o exercício olhando para o passado não serve para prever o futuro.

Mesmo que se compare a regra da PEC com a regra antiga da saúde (variação do PIB) o resultado será enviesado. Isso porque nos primeiros anos do século o crescimento do PIB ficou acima da média histórica brasileira. Vieira e Benevides (2016, p. 9-12), por exemplo, comparam a regra de vinculação ao PIB com a regra proposta na PEC, aplicando-a a partir de 2003, e concluem por forte queda no gasto mínimo, pela regra da PEC, no período 2003-2015. Ocorre que entre 2003 e 2011 o crescimento médio do PIB, acima da inflação, foi de 3,26%. Tal fato não se repetirá no futuro próximo. Principalmente se a PEC não for aprovada. Logo, não faz sentido projetar para o futuro, um passado que não mais se repetirá a frente.
O segundo erro desse tipo de exercício é focar apenas na simulação de como se comportaria o gasto mínimo em saúde. Deve-se lembrar que o limite de gastos criado pela PEC é para todo o gasto primário. Se esse tipo de controle tivesse sido aplicado no passado, toda a despesa primária teria crescido menos. Teria havido menos espaço para se construir estádios de futebol, para conceder subsídios a grandes empresas, para aumentar a contratação no serviço público, etc. Logo, haveria maior disponibilidade de recursos para aplicação em saúde e nas outras prioridades sociais. Obviamente não se pode olhar apenas para a regra do gasto mínimo em saúde sem considerar que os demais gastos seriam contidos. E, em sendo a regra da saúde de gasto MÍNIMO, e não de gasto MÁXIMO, as economias em outras áreas poderiam ter permitido um gasto em saúde acima do mínimo. Principalmente porque a saúde ficaria livre das amarras criadas pela regra de correção pelo PIB com base móvel que, como explicado anteriormente, estimulava o gestor a não gastar além do mínimo, para não gerar aumento permanente de despesa.
Outra crítica que tem sido veiculada à PEC diz respeito ao uso do IPCA como fator de correção da despesa mínima. O argumento, nesse caso, é de que a inflação dos itens referentes à saúde seria maior que a inflação média da economia. Assim sendo, o uso do IPCA para corrigir o gasto mínimo levaria a uma queda do valor real disponível para gastos na área da saúde.
Tal argumento é desmentido pelos números. A variação acumulada do IPCA nos últimos dezesseis anos foi de 184,99%. A variação do IPCA-saúde foi praticamente a mesma: 184,22%. O Gráfico 7 mostra que os dois índices caminham muito próximos ao longo do tempo. O IPCA-saúde tem alguns picos, em momentos de reajustes de medicamentos tabelados, e fica abaixo durante os períodos em que não ocorrem tais reajustes. Em geral, os dois índices convergem no médio e no longo prazo. Não há, pois, que se falar que o IPCA prejudica a correção do gasto mínimo em saúde.

Gráfico 7 – IPCA x IPCA - Saúde e Cuidados Pessoais (média móvel de 12 meses)

Fonte:IBGE. Elaborado pelo autor.
6. Vamos falar de focalização e qualidade do gasto?

É lugar comum dizer que política de saúde não é apenas curar, mas também prevenir. E que o saneamento básico é essencial nesse processo preventivo. Pois bem, o que poucos sabem ou comentam é que a Lei Complementar nº 141/2012 exclui o saneamento básico das ações públicas incluídas no computo do gasto mínimo em saúde:
Art. 4o  Não constituirão despesas com ações e serviços públicos de saúde, para fins de apuração dos percentuais mínimos de que trata esta Lei Complementar, aquelas decorrentes de: 
................................................................................
V - saneamento básico, inclusive quanto às ações financiadas e mantidas com recursos provenientes de taxas, tarifas ou preços públicos instituídos para essa finalidade;
..................................................................................
 
O Brasil está muito atrasado na expansão da cobertura do saneamento básico e não há qualquer proteção a esse setor em termos de gasto mínimo ou mecanismo preferencial de financiamento. Sem resolver esse gargalo, poucos avançarão os indicadores de saúde. Vamos insistir em aumentar verbas para curar doenças que poderiam ser evitadas?
Há que se questionar, também, práticas gerenciais comuns nos últimos anos, que consistiram na construção de novas unidades de saúde sem a devida garantia de verbas para o custeio de sua operação. É frequente a reclamação dos gestores de saúde de que em suas cidades há hospitais sem verbas para o funcionamento cotidiano e, ao mesmo tempo, há a construção de novos hospitais com verbas federais. Nem o novo, nem o antigo conseguirão prestar atendimento adequado à população.
Não deve passar despercebido, também, o uso do orçamento da saúde, nos últimos anos, com o intuito de fazer política industrial. Entre 2004 e 2014 o Tesouro Nacional aportou diretamente R$ 684 milhões para a criação da Hemobras, empresa estatal produtora de hemoderivados[8]. Os resultados gerados por essa empresa ficaram muito aquém das promessas de autonomia nacional na produção de hemoderivados, revelando que tais recursos poderiam ter sido empregados de forma muito mais produtiva se dedicados às ações tradicionais de promoção da saúde.
Outra fonte de distorção na alocação dos recursos em saúde é o uso das compras públicas para fins de estímulo a empresas nacionais. Em 2010 foi introduzida alteração na lei de licitações estabelecendo que o poder público pode pagar até 25% mais caro nas suas aquisições em licitações se o fornecedor for de nacional. A compra de medicamentos e de equipamentos médico-hospitalares pelo Ministério da Saúde foi abarcada por essa política, com vários decretos estipulando margens entre 8% e 25% para 126 tipos de medicamentos e 77 tipos de equipamentos médico-hospitalares. Ou seja, para fins de proteger a indústria nacional, o Ministério da Saúde tem que pagar até 25% mais caro nessas compras.
O Ministério da Saúde é o órgão da administração federal mais atingindo pelas aquisições com margens de preferência. Somente em 2016, foram contabilizados até o mês de setembro, R$ 478 milhões em compras do Ministério da Saúde, em pregão eletrônico, que estavam sujeitas a margens de preferência, como mostra o Gráfico 8.  Isso representa 52% de todas as compras federais sujeitas a margem de preferências. É preciso, portanto, que se decida qual a prioridade do Ministério da Saúde: proteger a indústria nacional ou adquirir medicamentos e equipamentos ao menor custo possível.

Gráfico 8 – Compras em Pregão Eletrônico por Órgão e Sujeitas a Margem de Preferência: janeiro-setembro de 2016

 

 

Fonte: CompraNet/MPDG – Painel de Compras Governo Federal.

 
7. Conclusões

Mostrou-se neste texto que a reforma fiscal empreendida pela PEC 241, em conjunto com a reforma da previdência, será necessária e benéfica para o financiamento da saúde pública no Brasil. O modelo fiscal atual não é favorável à saúde, cujo financiamento foi espremido pelo avanço dos gastos em outras áreas, em especial em benefícios assistenciais e previdenciários e folha de pagamento. Conter a expansão desses gastos será fundamental para abrir espaço fiscal para o financiamento da saúde.
Além disso, a provisão e qualidade dos serviços de saúde dependem fortemente da recuperação econômica. Mantida a estagnação que ora vivemos, não haverá recursos para financiar a saúde ou outras áreas. A proteção oferecida pela obrigatoriedade legal de um gasto mínimo para o setor de nada valerá quando não houver dinheiro para honrar esse compromisso. A experiência de outros países latino americanos em forte crise econômica mostra que a saúde perde muito quando a economia entra em colapso ou crise severa. No Brasil, desde de 2011 o gasto mínimo em saúde já não vem sendo integralmente cumprido. Essa tendência se agravará se a crise econômica e fiscal não for superada.
A PEC eleva o gasto mínimo em saúde em R$ 10 bilhões já no primeiro ano de vigência e, por meio do controle da inflação e de recuperação da receita pública, abre um horizonte mais promissor para o setor do que em cenários sem a aprovação da PEC, nos quais a receita ficará estagnada e a inflação crescerá, corroendo o valor real das verbas do setor.
Outro fator positivo trazido pela PEC é o realismo orçamentário. Extinguindo-se o atual modelo de orçar despesas acima da capacidade de pagamento, ficará mais transparente o montante total de gastos que poderá ser custado pelo Tesouro. A lei orçamentária não poderá conter despesa além do teto de gastos. Qualquer tentativa de incluir despesas adicionais no orçamento terá que indicar qual outro dispêndio será cancelado. Nesse contexto, a saúde e demais despesas de interesse coletivo saem fortalecidas, porque o instrumento tradicional dos grupos de interesse é adicionar as despesas que lhes favorecem sem explicitar de onde virá o dinheiro para pagá-las. Agora, para inserir no orçamento despesas que não refletem aspirações da maioria da população, será preciso explicitar o que será cortado. Será preciso retirar explicitamente dinheiro da saúde para colocá-lo na construção de estádios de futebol.
Mostrou-se, por fim, que as simulações que embasam cenários desfavoráveis à saúde apoiam-se em hipóteses questionáveis e não consideram os efeitos do controle dos demais gastos sobre o espaço fiscal futuramente disponível para a saúde. Também não levam em conta os impactos positivos para o setor decorrentes de melhorias na economia e nas contas públicas.
Por fim, chamou-se atenção para a inevitável agenda de melhoria da qualidade e maior focalização dos gastos em saúde.

Referências
[1]  A PEC 55 Institui o Novo Regime Fiscal no âmbito dos Orçamentos Fiscal e da Seguridade Social da União, que vigorará por 20 exercícios financeiros, existindo limites individualizados para as despesas primárias de cada um dos três Poderes, do Ministério Público da União e da Defensoria Pública da União; sendo que cada um dos limites equivalerá: I - para o exercício de 2017, à despesa primária paga no exercício de 2016, incluídos os restos a pagar pagos e demais operações que afetam o resultado primário, corrigida em 7,2% e II - para os exercícios posteriores, ao valor do limite referente ao exercício imediatamente anterior, corrigido pela variação do Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo – IPCA. Determina que não se incluem na base de cálculo e nos limites estabelecidos: I - transferências constitucionais; II - créditos extraordinários III - despesas não recorrentes da Justiça Eleitoral com a realização de eleições; e IV - despesas com aumento de capital de empresas estatais não dependentes

Câmara dos Deputados/CONOF. Estudo Técnico n.º 12/2016: Impactos do “Novo Regime Fiscal” - Subsídios à Análise da Proposta de Emenda à Constituição - PEC Nº 241/2016.
CONASS- Conselho Nacional de Secretarias Estaduais de Saúde; CONASEMS - Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde. Nota conjunta CONASS e CONASEMS sobre a PEC 241. Disponível em: < http://www.conass.org.br/nota-conjunta-conass-e-conasems-sobre-a-pec-241/>. Acessado em 24 de outubro de2016, às 16h.
CONGEMAS - Colegiado Nacionais de Gestores Municipais de Assistência Social; CONASEMS –Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde; UNDIME - União Nacional dos Dirigentes Municipais de Educação. Nota conjunta da Undime, Congemas e Conasems sobre a Proposta de Emenda Constitucional 241 de 2016. Datada de 17 de agosto de 2016. Disponível em: < https://undime.org.br/noticia/17-08-2016-16-01-pec-241-2016>. Acessado em 24 de outubro de2016, às 15h.
Conselho Nacional de Saúde. PEC 241 pode representar perda de R$ 434 bilhões ao SUS, avalia CNS.http://conselho.saude.gov.br/ultimas_noticias/2016/10out06_PEC241_pode_representar_perda_434_bilhoes_SUS.html. Acessado em 24 de outubro de 2016, às 16h.
MEDICI, A.C. O gasto público em saúde no Brasil: uma comparação com a vizinhança latino americana. 17 de outubro de 2016. Disponível em http://monitordesaude.blogspot.com.br/search?q=compara%C3%A7%C3%A3o+com+a+vizinhan%C3%A7a . Acessado em 25 de outubro de 2016, às 15 hs. (2016 a)
___________ A árvore e o bosque: o financiamento da saúde no Brasil e a PEC 241. 23 de outubro de 2016. Disponível em: http://monitordesaude.blogspot.com.br/. Acessado em 25 de outubro de 2016, às 15 hs. (2016 b)



[2] Valor Econômico. Edição de 18/10/2016.
[4] Vide, por exemplo: Nota Conjunta  do Colegiado Nacionais de Gestores Municipais de Assistência Social – CONGEMAS, do Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde – CONASEMS e da União Nacional dos Dirigentes Municipais de Educação – UNDIME, datada de 17 de agosto de 2016.
[5] Estudo Técnico n.º 12/2016:Impactos do “Novo Regime Fiscal” - Subsídios à Análise da Proposta de Emenda à Constituição - PEC Nº 241/2016, Câmara dos Deputados/CONOF
bilhoes_SUS.html, acessado em 24 de outubro de 2016, às 16h.
[7] Nota Conjunta CONASS e CONASEMS sobre a PEC 241, datada de 04 de outubro de 2016. Disponível em http://www.conass.org.br/nota-conjunta-conass-e-conasems-sobre-a-pec-241/
[8] Relatórios de administração e gestão da Hemobras: 2009 a 2014.



[1]  Vide, por exemplo, Vieira e Benevides (2016, p. 8)