quinta-feira, março 09, 2017

Modelos de Remuneração de Prestadores de Serviços de Saúde - Estará o Brasil Preparado para Novas Alternativas?

Ano 11, No. 83, Março 2017


André Medici


Prezados amigos,

Em dezembro último a Revista da Confederação Nacional de Seguros de Saúde  (FENASEG) (Ano 91, No. 899, Outubro-Dezembro de 2016) publicou um resumo de uma entrevista que dei sobre o tema de modelos de remuneração de prestadores de serviços de saúde. O link da revista pode ser encontrado abaixo.


Esta entrevista foi dada ao jornalista e editor João Mauricio Carneiro Rodrigues. Dado os detalhes sobre esta complexa discussão, tomei a decisão de publicar a entrevista na íntegra nesta edição (No. 83) do Blog Monitor de Saúde. 

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JMCR - Qual a sua opinião sobre o atual modelo de remuneração dos prestadores, mais conhecido como fee-for-service? As vantagens e desvantagens

 ACM – O modelo de remuneração fee-for-service nada mais é do que a compra direta de serviços (de profissionais, de estabelecimentos de saúde ou de hospitais) pelos pacientes ou pelas operadoras e seguros de saúde. Este tipo de pagamento normalmente ocorre no momento em que o serviço é prestado (antes, durante ou imediatamente depois) e, em alguns casos, os valores podem ser adiantados a título de garantia, quando se trata de tratamentos prolongados. Os pacientes ou os financiadores (operadoras, seguros, empresas, etc.) aceitam o contrato, recebem a conta e a pagam de acordo aos serviços contratados, incluindo os materiais e medicametnos utilizados e serviços eventuais, podendo haver reajustes previstos nos contratos, em função da gravidade do caso.

Dito isso, as principais vantagens do sistema de fee-for-service são as seguintes: (a) fornece aos assegurados maior liberdade de escolha para selecionar médicos, instalações e prestadores de cuidados de saúde. Em outras palavras, num sistema de fee-for-service sem limites, o segurado poderá visitar um medico ou hospital sem permissão da operadora ou seguradora; (b) como decorrência, o segurado poderá também trocar de médico ou provedor de serviços a qualquer momento, dado que a operadora não influencia na decisão do assegurado se uma emergência médica é necessária ao não; (c) Caso existam tetos de gasto para os assegurados, a operadora pagará todas as contas médicas até os limites estabelecidos e caso existam limites para o gasto direto dos assegurados de seu próprio bolso (stop loss), a operadora pagará a totalidade dos gastos depois que o indivíduo esgotar seu limte de gastos.

As principais desvantagens estão associadas ao fato de que o fee-for-service permite irracionalidades na gestão do cuidado e pode levar a custos exagerados, como ocorre em qualquer modelo de livre-escolha quando o mercado é imperfeito. Nesse sentido, o valor dos prêmios aumenta na medida em que aumentam os custos anuais incorridos. Existe um baixo nível de aderência entre custos e remuneração. Uma vez que mercado de serviços de saúde é imperfeito, a formação dos preços e tarifas associadas ao fee-for-service geralmente não tem relação com os custos, a não ser em contextos em que existem tabelas de referência baseadas em custos ou maiores níveis de concorrência no mercado que tendem a reduzir as margens de lucro dos serviços de saúde e aproximar preços aos custos. Como decorrência, o fee-for-service leva a um aumento maior no valor dos prêmios e exige, para o paciente e para o seguro, mais burocracia no preenchimiento de formulários, dado que em muitos casos o paciente necessita pagar antecipadamente ao médico ou estabelecimento para ser reembolsado até o seu teto de serviços (no caso de franquias) ou para receber o que pagou após estourar seu limite de gastos (no caso de stop loss).  Para que isso ocorra o paciente tem que manter um registro específico de suas contas médicas. Algumas operadoras tem suas próprias tabelas de pagamento por tipo de procedimento, baseadas no que é habitual e usual, de acordo com o mercado, o que faz com que alguns assegurados tenham que pagar a diferença entre o que foi cobrado e a média estabelecida pelo mercado.

Em geral, as operadoras que utilizam sistemas de benefícios baseados no fee-for-service não contam com serviços de promoção e prevenção em seus planos, o que aumenta a possibilidade de gastos catastróficos dos assegurados que não contam com linhas de cuidado administradas (managed care).

 O fee-for-service vem caindo crescentemente em desuso como fonte de financiamento dos serviços de saúde nos países desenvolvidos, mas ainda é uma forma importante de remuneração. No entanto, dadas as imperfeições do mercado de saúde – assimetria da informação, incertezas quanto ao futuro, possibilidades de riscos catastróficos etc. – os financiadores da saúde (seguros, operadoras, indivíduos) passam a dar preferência a outras formas de financiamento como a capitação, bundled payments ou outras formas de contratação, baseadas em contratos vinculados a pacotes de serviços e coberturas de segmentos populacionais, seja com o setor público, seja com os seguros privados.

JMCR - Gostaria que comentasse os novos modelos de remuneração  e suas diferenças e vantagens em relação ao tradicional, como é o caso do DRG (Diagnosis Related Groups), Bunddle Payment, Pagamento por Performance, entre outros.

Boa parte das respostas podem ser encontradas em meu caítulo do livro de Gestão de Serviços de Saúde (capítulo 4), organizado pelos professores Gonzalo Veccina e Ana Maria Malik (https://issuu.com/guanabarakoogan/docs/vecina_amostras_de_p__ginas).

O pagamento por diagnóstico (ou DRG) não é assim tão novo. Sua concepção e utilização se inicia nos Estados Unidos, ainda na segunda metade dos anos setenta. Nele, as despesas incorridas pelos provedores são ressarcidas pelo seguro mediante tabelas de pagamento baseadas em diagnósticos, protocolos clínicos ou mesmo classificações especiais para procedimentos ambulatoriais ou de internação. Pelo fato de ser um ressarcimento, é considerado um sistema de pagamento retrospectivo (diferentemente do fee-for-service, que é antecipado), cabendo ao assegurado revisar as contas em função das tabelas de diagnóstico existentes.

O pagamento por diagnóstico está  associado a um conjunto de procedimentos necessários a cuidar de um quadro clínico diagnosticado em um paciente. A fixação do valor a ser ressarcido para cada diangóstico normalmente é feita através de negociações entre o organismo pagador (governo, plano de saúde, empresa etc.) e os provedores (médicos, ambulatórios, hospitais, clínicas, etc.). Alguns agentes pagadores (como o Governo ou uma grande operadora) atuam de forma monopolista ou oligopolista e podem fixar o valor a ser ressarcido em um contexto em que os hospitais, dada a concorrência, não têm muito poder de barganha. No entanto, em muitos casos, os hospitais podem se aglomerar e, através de suas associações, estabelecer acordos de preços que permitem a eles atuar de forma cartelizada para garantir uma melhor posição ao negociar os valores dos procedimentos ou diagnósticos com os pagadores em condições mais vantajosas.

O pagamento por diagnóstico permite um mecanismo mais sofisticado de controle por parte do pagador do que o fee-for-service. Os diagnósticos são agrupados, através de critérios como a Classificação Internacional de Doenças (CID), e são constantemente atualizados. As alternativas para o tratamento das enfermidades em cada grupo de diagnóstico são exaustivamente analisadas e discutidas entre médicos especialistas, contadores, economistas, administradores e outros profissionais que entendem do dia a dia dos processos de trabalho em saúde, a fim de construir protocolos consistentes. Estes protocolos, do ponto de vista de análise econômica, devem representar as opções de menor custo e maior efetividade clínica para cada doença ou grupo de diagnóstico.

As principais vantagens da aplicação do pagamento por diagnóstico são basicamente as seguintes: (a) Aumentam a qualidade da atenção ao paciente, já que permitem uniformizar o tratamento médico com o uso de protocolos que, baseados em evidência, representariam a alternativa de menor custo e melhor resultado e, dessa forma, levam a um aumento da eficácia no uso dos recursos; (b) Economizam recursos dos pagadores (operadoras, indivíduos, etc), dado que o pagamento passa a ser fixo por diagnóstico e não variável de acordo com o número de procedimentos aplicado ao quadro clínico de cada paciente; (c) Melhoram a eficiência e estabelecem mecanismos de contenção de custos dos hospitais ao criar sistemas de informação e de avaliação que, baseados em uma métrica de custos e procedimentos aplicados em cada diagnóstico, podem detectar os casos fora dos padrões, identificar as causas e corrigir futuros processos associados aos protocolos e/ou linhas de cuidado.

As principais desvantagens dos pagamentos por diagnóstico se associam à necessidade de sistemas de informação eficientes, além de funcionários e pacientes bem informados e treinados para operar o sistema. Exigem também sistemas eficientes de auditoria médica e adequados incentivos para premiar os prestadores que operam segundo as regras ditadas pelos protocolos ou punir, ainda que financeiramente, aqueles que não trabalham em conformidade com os mesmos. Todos estes fatores tornam a aplicação dos Grupos Relacionados de Diagnóstico (DRGs) cara e complexa para os pequenos hospitais, na medida em que estes necessitam de maior escala para que seus custos de implantação e funcionamento possam ser amortizados rapidamente pelas economias que geram.

No caso dos bundled payments (ou pagamento agrupado por episódio), se pode dizer que são uma variação dos DRGs, dado que se definem como um pagamento único para todos os procedimentos e serviços associados a um episódio médico (incluindo os serviços de diagnóstico prévio, internação e pós-internação durante um período de 90 dias após a internação, inlcuindo acompanhamento de complicações e re-internações). Sua importância é crescente, uma vez que o Medicare (o plano de saúde governamental para idosos nos Estados Unidos) o tornou mandatório para seus assegurados. O preço abrange todos os provedores envolvidos, incluindo médicos, hospitais, laboratórios, prestadores de serviços pós-internação, etc. Esse sistema é geralmente associado a um hospital ou internação e obriga ao hospital assumir parte importante do risco, fazendo com que esse seja mais responsável em realizar uma internação eficaz, para evitar custos adicionais elevados no pós-operatório e re-internações.

No sistema de bundled payments, o dinheiro pago ao hospital é determinado pela eficácia do procedimento baseado em um período de 90 dias após o procedimento. Se o custo do episódio vai além do valor contratado, as perdas devem ser assumidas pelo hospital. Esta é uma grande diferença em relação ao fee-for-service  dado que levará os hospitais a negociarem com os médicos e funcionários que parte de seus salários também deverão estar associados aos riscos incorridos pelo hospital.  

As principais vantagens do sistema de bundled payments são: (a) Moderação dos custos em saúde para as operadoras e consequentemente para os pacientes; (b) maior transparência de entrada nos preços, os quais são conhecidos a partir do contrato e imutáveis depois que os serviços são realizados, permitindo as operadoras ter maior margem de visibilidade no planejamento de seus orçamentos e melhor previsibilidade dos custos; (c) eliminação da fragmentação nas faturas hospitalares (que normalmente vem discriminadas em exames, procedimentos, cuidados domiciliares, etc). O recebimento de uma conta única para o pagador, transfere o problema de administração e supervisão contábil para o hospital e não mais para a seguradora; (d) desestimulam a inclusão de procedimentos desnecessários que costumam ocorrer no fee-for-service; (e) para os assegurados, os bundled payments reduzem os custos administrativos e simplificam a vida pela eliminação de burocracia e formulários, porque ha menos reclamações, queixas e processos nas operadoras para acompanhar. Os usuários deixam de pagar por fora para serviços não cobertos ou não reembolsados pelos seguros, dado que os preços são totalmente pagos pelos seguros e conhecidos de forma antecipada; (f)  deslocam a ênfase da quantidade de cuidados (volume) para a qualidade dos cuidados (valor). O foco do provedor deixa de estar em receber mais por serviços adicionais e passam a estar focalizados nos resultados do procedimento w na eficácia do episódio completo. Além disso, os médicos desempenham um papel mais importante em todo o episódio, não apenas a cirurgia, a fim de manter um melhor controle de qualidade e eficiência. Isso proporciona mais consistência para o paciente, trazendo um relacionamento melhor e mais próximo com seu médico; (g)  Maior Coordenação e Responsabilidade entre Diferentes Provedores, pois ao reduzir a fragmentação que existe atualmente no setor de saúde, melhoram a coordenação de cuidados entre os prestadores (médicos, hospitais, ambulatórios e laboratórios, etc.) aumentando o incentivo para trabalhar em conjunto e para proporcionar uma melhor qualidade e eficiência; (h) simplificação da gestão do cuidado, dado que permitem soluções simples, diretas e fáceis de entender para os pacientes. Facilita a compreensão dos preços dos serviços, permitindo que as operadoras e os usuários possam comparar os preços de distintos prestadores e planejar um orçamento para os seus cuidados.

No entanto, bundled payments tem aspectos que são positivos para os pacientes embora impliquem em riscos para os provedores. Ao moderar os custos de saúde e fazer com que o preço de um conjunto de procedimentos associado a um episodio sejam transparentes, eles dão ao paciente a paz de espírito de um orçamento previsível e suportável. Mas ao assim fazer, os provedores podem assumir enormes riscos financeiros, dependendo de como os pacientes se comportam em sua responsabilidade no tratamento e em como os seus serviços são eficazes. Uma vez que são pagos por um valor fixo por episódio durante um determinando tempo os provedores tem que prestar cuidados eficazes e de qualidade no  acompanhamento desse cuidado. Ao mesmo tempo, os provedores passam a depender uns dos outros, e devem estar preparados em conjunto com outros fornecedores e para gerenciar a coordenação de cuidados em busca da garantia dos melhores resultados.

Outro risco para os provedores se associa ao fato de que cada paciente tem seu próprio conjunto de complicações e podem incorrer em custos adicionais que não seriam incluídos no pagamento negociado, no caso de que os médicos precisem mudar os procedimentos para garantir uma melhor adesão do paciente após o procedimento. Os provedores precisam aumentar sua eficiência, ter excelente comunicação entre si, reduzir desperdícios e readmissões e utilizar uma definição clara das melhores práticas clínicas e caminhos de atendimento.

Outro aspecto negativo dos bundled payments reside na distribuição dos pagamentos entre todos os provedores envolvidos em um episódio de cuidados, o que pode ser difícil de estabelecer, especialmente em casos onde contribuição de cada provedor pode ser diferente para cada paciente. Mas em geral, os bundled payments oferecem mais vantagens do que devantagens e é possível vislumbrar que eles serão um método de pagamento que aumentará nos próximos anos, em função da coordenação do cuidado crescente e da concentração em redes de saúde. É um passo importante para passar de cuidados baseados em volume para cuidados baseados em valores.

Por fim, o pagamento por performance pode ser vislumbrado no livro eletrônico (ebook) que recentemente lançamos (com Cesar Abicalaff e Leandro Tavares) no portal saúde business (http://saudebusiness.com/lp/pagamento-performance-ebook/). O pagamento por performance em saúde é parte de uma cadeia de desempenho que tem por objetivo melhorar os resultados e a qualidade de processos que envolvem a relação entre o financiamento e a prestação de serviços de saúde. Este conceito pode ser usado tanto de forma restrita, associada a remunerar os trabalhadores segundo os resultados alcançados, como também para orientar todos os tipos de contratos entre entidades do setor público, entre entes públicos e privados, ou mesmo entre entidades do setor privado entre si, para o pagamento por performance. O Governo teria maior envolvimento na supervisão dos dois primeiros tipos de contratos (entre entidades do setor público e entre entidades dos setores públicos e privados).

Em alguns tipos de estabelecimentos de saúde de São Paulo e outros estados – como as Organizações Sociais (OSS) – os contratos já associam parte do pagamento ao estabelecimento ao cumprimento de metas e indicadores e, dessa forma, podem ser considerados contratos por desempenho. No que se refere ao pagamento de pessoal por desempenho, também existem poucas experiências no Brasil, como a dos médicos de família na Bahia. Mas todas essas experiências são ainda insipientes e pouco avaliadas. Sem vias de dúvida, o Brasil teria muito a apreender com as experiências internacionais de pagamento por desempenho em saúde. Mas para tal, seriam necessários alguns desafios.

JMCR -  Qual o impacto da inflação da saúde nesse segmento e sugestões para diminuir o custo?

ACM - Muito tem sido escrito sobre as razões que levam o comportamento dos gastos em saúde a ser maior que o dos demais setores. A influência da tecnologia médica sobre os custos, o envelhecimento populacional que leva ao consumo crescente dos serviços e as assimetrias de informação, são fatores tradicionalmente apontados para justificar os aumentos nos gastos do setor.

Mas poucos tem avaliado a influência da eficiência setorial nos custos e nos preços dos bens e serviços de saúde. Sabe-se que o uso da tecnologia pode melhorar a eficácia dos tratamentos, mas não nessessariamente a eficiência setorial. Um interessante estudo realizado recentemente pelo Instituto de Estudos da Saúde Suplementar (IESS) colheu algumas interessantes evidencias. Nos Estados Unidos, a incorporação de tecnologia tem respondido entre 27% a 48% do crescimento dos custos em saúde. A incorporação de tecnologia vem, em grande medida, sendo alimentada pelo aumento da renda das familia e pelo crescimento dos processos de asseguramento em saúde. Além do mais, desde os anos noventa, acredita-se que boa parte das tecnologias incorporadas na saúde tem sido caras em relação aos benefícios gerados aos pacientes e, por este motivo, uma frebre de estudos e instituições de avaliação tecnológica em saúde, como é o caso do National Institute for Clinical Excellence (NICE), tem surgido desde o início do novo milênio.

Novas tecnologias nos serviços hospitalares e ambulatoriais, diferentemente do que ocorre em outros setores, podem levar a maior utilização de recursos humanos e insumos, além de aumentar as necessidades de treinamento especializado e gastos com equipamentos adicionais. Assim, a despeito de ser o líder na geração de tecnologia, o setor saúde continua sendo mais intensivo no uso de mão-de-obra do que outros setores e a produtividade do trabalho cresce mais lentamente do que na média da economia.

Mas a demanda em saúde continua a crescer, com o aumento da renda e com o envelhecimento populacional. E como os salários pagos em saúde devem estar alinhados com os salários pagos nos demais setores da economia, para que possa continuar a atrair recursos humanos à longo prazo, o setor saúde passa a remunerar o trabalho em saúde como se tivesse uma produtividade maior do que a que realmente tem. O aumento nos salários não é acompanhado por uma redução da quantidade de trabalho em saúde. Com uma produtividade mais baixa, mas com a remuneração dos fatores relativamente alta, o gasto em saúde tende a crescer proporcionalmente mais, levando a uma inflação setorial maior do que a experimentada em outros setores da economia.

Se o crescimento dos preços em saúde afetasse a demanda na mesma proporção do que ocorrem em outros setores, o volume demandado de serviços tenderia a se reduzir toda as vezes que os preços aumentassem. Mas a demanda no setor saúde aparenta ser inelástica. E as tentativas para regular os preços e a oferta no setor não funcionam para corrigir o problema. Assim, é comum encontrar situações onde os gastos com saúde aumentam quando os preços sobem e a quantidade demandada, quando se reduz, não leva a uma diminuição nos preços setoriais. Preços mais altos ou mais baixos afetam pouco o comportamento da demanda com saúde. Esta inelasticidade, nos países desenvolvidos, cria poucos estímulos para a adoção de estratégias que reduzam os custos e a inflação setorial.

Considerando-se a inflação em saúde, vale perguntar: a brecha entre o comportamento da inflação em saúde e da inflação geral, tem aumentadono Brasil? Certamente sim. Mesmo antes da crise que se inicia em 2014, se poderia notar que entre dezembro de 2010 e abril de 2014, a inflação de saúde medida de diversas formas, aumentou mais fortemente do que o IPC da FIPE. Mas especificamente, os preços do setor saúde em São Paulo, medidos pelo IPC-SAUDE da FIPE, aumentaram 25,3% neste período, enquanto que a inflação, medida pelo IPC geral da FIPE, foi de 19,1%, no mesmo período (32%). Depois da crise a situação se descontrolou ainda mais. Só para termos uma idéia, a inflação acumulada medida pela FIPE entre novembro de 2015 e outubro de 2016 (12 meses) foi de 7,61%, enquanto que a inflação medida pelo IPC geral da FIPE saúde foi de 11,83% (55% mais alta). Essa diferença é importante, porque mostra que durante a crise a tendência é a inflação em saúde é crescer ainda mais rapidamente do que a inflação geral.

Muito já foi tentado para reduzir a tendência ao crescimento da inflação em saúde, mas os resultados tem sido poucos. No caso dos Estados Unidos, entre 2014 e 2015, os gastos em saúde do país se estabilizaram num contexto onde a cobertura cresceu em função do Plano Obama. Isto parece interessante, dado que o custo médio por pessoa atendida baixou (apesar do fato de que os custos dos planos de saúde de classe média tenham aumentando, principalmente entre 2015 e 2016). Como o Plano Obama tem sido baseado no crescimento da cobertura via atenção primária e cuidado integrado (através do uso de bundled payments), pode ser que esse seja um caminho para reduzir os custos da saúde. Pagamentos fixos por um episódio de saúde no tempo, podem levar os profissionais a reduzir os custos e aumentar a qualidade. Mas será que isso se manterá possível, com a crescente pressão pela geração e incorporação de novas tecnologias, exames, medicamentos e terapias?

JMCR - Como analisa o impacto das normas da ANS relativas à contratualização e índices de reajustes com os prestadores?

AM – Segundo as regras definidas pela Lei 13.003, sancionada em junho de 2014, a ANS passa a ter a atribuição de estabelecer um índice de reajuste em casos específicos, quando não houver consenso entre as operadoras e prestadores sobre os índices de correção aos serviços contratados. O índice estabelecido pela Agência será o Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA). Dessa forma, o O IPCA a ser aplicado deve corresponder ao valor acumulado nos 12 meses anteriores à data do aniversário do contrato, considerando a última divulgação IBGE.

Em geral esta regra penaliza os prestadores que não alcançarem um consenso com as operadoras sobre o valor dos reajustes aos serviços contratados, dado que os obriga a negociar seus contratos para os próximos 12 meses por reajustes inferiores ao da inflação em saúde que, como vimos, é maior do que a inflação geral. Mas seria um bom estímulo para que os provedores, por exemplo, comecem a aceitar contratos com as operadoras baseados em bundled payments.

JMCR - Em relação às regras da ANS, também existem as novas exigências para uma melhor qualificação dos prestadores. Como essa nova formatação impactaria os custos das operadoras ao remunerar melhor quem investe mais em qualidade?

AM – A Lei de 2014 também definia que em dois anos a ANS passaria a utilizar um Fator de Qualidade, mas em 2015, através da instrução Normativa 61 da ANS,  ficou definido que este fator seria aplicado ao reajuste dos contratos da seguinte forma: 105% do IPCA para os estabelecimentos acreditados; 100% para hospitais não acreditados mas que cumpram as metas dos indicadores selecionados e/ou participem de projetos estabelecidos pela Diretoria de Desenvolvimento Setorial (DIDES), como o Projeto Parto Adequado; e de 85% para unidades que não atenderem nenhum desses critérios. Este processo entrará em vigor, provavelmente, a partir de 2017.

A proposta da ANS é, portanto, considerar a acreditação como foco do processo de qualificação dos prestadores, definido como hospital acreditado aquele que possui certificado de acreditação em nível máximo emitido por instituições que tenham obtido reconhecimento da competência para atuar como Instituições Acreditadoras no âmbito dos serviços de saúde, pelo Instituto Nacional de Metrologia, Qualidade e Tecnologia – INMETRO ou pela International Society for Quality in Health Care – ISQUA.

De acordo com a ANS, no primeiro ano de vigência dessa Instrução Normativa (2017), os critérios de qualidade considerados para fins de aplicação do percentual intermediário serão: atingir a meta do indicador proporção de guia eletrônica de cobrança na versão 3 do Padrão TISS e ter efetiva participação no Projeto Parto Adequado, comprovada pela melhoria no indicador de partos normais ou cumprir a meta dos indicadores: núcleo de segurança do paciente cadastrado na ANVISA e proporção de readmissão em até 30 dias da última alta hospitalar. Estes critérios seriam revisados anualmente, podendo ser excluidos, alterados ou adicionados novos critérios.

Embora eu seja totalmente favorável a esta iniciativa, há que levar em consideração os custos necessários à implementação dos processos de acreditação, os quais poderão exigir investimentos adicionais dos prestadores que poderiam contar com linhas de crédito bancário como as do BNDES. No entanto, com a crise, a redução do número de assegurados que já alcança quase dois milhões e o crescimento das taxas de juros e da inflação médica, a iniciativa de fazer estes investimentos ficará bastante comprometida no ano de 2017, cabendo a ANS rever se seria positivo postergar a vigência da referida legislação.

No entanto, uma vez reestabelecido o processo de crescimento econômico, este tema poderá ter impactos positivos na qualidade da assistência prestada pelos planos de saúde e operadoras e quem sair na frente, obviamente vai ser beneficiado na concorrência existente no setor.


segunda-feira, março 06, 2017

Kenneth Arrow (1921-2017) e a Economia da Saúde




Ano 11, No. 82, Março 2017


André Medici

Uma vida atribulada

Ao longo da história econômica, poucos economistas de renome entraram, de forma prática ou teórica, em temas relacionados à saúde antes da década dos 1960. A contribuição pioneira e mais estruturada sobre esse tema, sem vias de dúvida, cabe a Kenneth Arrow, o mais jovem economista a receber o prêmio nóbel de economia, aos 51 anos, em 1972 (dividido com John Hicks), a qual lhe garantiu, segundo Anthony Culyer (professor emérito de economia da Universidade de York) o epitáfio da paternidade intelectual da economia da saúde.

Arrow morreu em 21 de fevereiro de 2017 aos 95 anos, em sua casa em Palo Alto, California. Mas sua contribuição sem vias de dúvida vai muito além da economia da saúde, por estar no âmago de temas contemporâneos, como o das escolhas sociais.

Com raízes profundamente democráticas e com nenhuma tolerância a sociedades autoritárias, ditatoriais e populistas,  Arrow foi um mestre em discutir a questão de como organizar a economia em contextos onde os mercados são imperfeitos e as preferências podem estar induzidas por informação falsa, incompleta ou inadequada.

Kenneth Arrow nasceu em Nova York em 1921 e após se graduar em ciências sociais e matemática no Citty College naquela cidade, fez sua pos-graduação na Universidade de Columbia, a qual foi interrompida para servir como capitão na segunda guerra mundial. Ao retornar e concluir sua pós-graduação, mudou-se nos anos cinquenta para a California, onde trabalhou em programação matematica na RAND Corporation e posteriormente ingressou para a Universidade de Stanford, onde permaneceu até sua aposentadoria em 1991. Fez parte do conselho de assessores econômicos do governo Kennedy  e, entre 1968 e 1979, se licenciou de Stanford para dar aulas em Harvard. Ao se aposentar aos 70 anos, continuou dando aulas e passando temporadas curtas em diversas universidades, tendo sido presidente da American Economy Association, membro do painél inter-governamental sobre mudanças climáticas em 2004 e ganhador, em 2006, da medalha nacional de ciências, entregue pelo Presidente George Bush - a mais elevada condecoração científica dada pelo governo norte-americano (1).

 

Contribuições de Kenneth Arrow à Economia

Kenneth Arrow ganhou o prêmio Nóbel por simplificar, viabilizar e testar as condições que regem os modelos de equilíbrio geral. Mas a base dos argumentos de Arrow repousa na idéia de que as pré-condições que levam a economia ao equilíbrio geral walrasiano (2) são profundamente irrealistas.

Os argumentos de Kenneth Arrow se desenvolvem no seguinte sentido:

  • O equilíbrio geral walrasiano tem como base uma alocação de recursos fundada no ótimo de Pareto (3), mas esta forma de otimamização é bastante rígida, na medida em que as condições que garantem o ótimo de Pareto definem ser impossível uma pessoa melhorar sua posição sem fazer com que alguém fique em pior posição;
     
  • O segundo teorema fundamental da economia do bem-estar descreve as circunstâncias em que cada resultado ótimo de Pareto para a economia (e há muitos) pode ser alcançado com um equilíbrio competitivo e um conjunto apropriado de transferências. Mas a análise walrasiana-paretiana era aplicável apenas para o caso em que todos consumiam pelo menos um pouco de todos os bem produzidos. Como muitos consomem absolutamente zero de muitas coisas, Arrow provou matematicamente os teoremas fundamentais do bem-estar de uma maneira muito mais geral, usando os conceitos de convexidade, onde os orçamentos contém as melhores curvas possíveis de indiferença .
Mas embora a prova das condições simplificadas que levariam ao equilíbrio geral tenha sido um dos  principais elementos que levaram Arrow a ganhar o prêmio Nóbel em 1972, suas contribuições a teoria econômica foram muito mais além.  


A chamada Teoria da Escolha Social é reconhecida por muitos como uma de suas principais contribuições à economia, baseada em sua tese de doutorado (1951). Nela se encontra o chamado Teorema de Impossibilidade, que através de formulação matemática, procura demonstrar que é impossível que a soma das racionalidades individuais produza uma racionalidade coletiva. Como a teoria econômica clássica considera os indivíduos racionais, suas preferências exibem transitividade (isto é, se um indivíduo prefere um bem x a um bem y e também prefere y a z, por analogia ele prefere x a z). Mas como agregar preferências individuais para conformar preferências sociais coletivas sobre escolhas públicas? Seriam as escolhas públicas racionais? Arrow demonstrou essa possibilidade a partir de um experimento onde se busca um sistema de votação ideal para transformar um conjunto de listas de preferência em uma lista global agregada que represente as preferências de toda a sociedade. As propriedades de um sistema de votação justo seriam quatro: (a) não-ditadura -  o bem estar social somente se alcança a partir das preferencias sociais de todos os participantes (ou pelo menos de sua grande maioria); (b) universalidade ou domínio irrestrito - a função de bem estar social tem que ser definida por um conjunto diverso e completo de preferências; (c) independência das alternativas irrelevantes – a função de bem estar social deve ser objeto de uma mesma avaliação, tanto para um subconjunto de preferências quanto para o conjunto completo das mesmas,  e as mudanças no ranking de preferencias alternativas que são irrelevantes (aquelas fora do conjunto das preferências hegemônicas), não tem impacto no ranking de preferência estabelecido na sociedade e; (d) monotonicidade - se todos os participantes preferem uma certa alternativa a outras, esta seria a preferência da sociedade num contexto de soberania dos cidadãos. 

Outra importante contribuição de Arrow foi o conceito de interdependência dos mercados e como isso afeta os princípios do modelo de equilíbrio geral. Para ele, mercados competitivos, longe de serem perfeitos, podem sofrer a influência de efeitos colaterais (third party effects) que afetam o desempenho da economia. Os mercados de diferentes setores, na sua visão, não são independentes, na medida em que decisões tomadas em determinados mercados tem efeitos em cadeia em outros mercados. Por exemplo, o aumento dos preços nos combustíveis ou de fontes de energia são decisões que afetam o desempenho de todos os mercados que dependem de transporte e energia no custo de seus produtos finais. Portanto, a teoria do equilíbrio geral walrasiano, tal qual formulada, também estaria equivocada ao considerar que os mercados são independentes entre si.

A interdendência entre os mercados poderia requerer mecanismos de coordenação que permitissem a harmonização entre os mercados, o que Arrow chamou de processos coletivos de tomada decisão. Mas esses processos de coordenação também podem falhar, na medida em que sempre podem coexistir paradoxalmente necessidades não satisfeitas (pelo lado da demanda) e ociosidade de recursos (pelo lado da oferta), em situações onde os ajustes de preço não são suficientes para estabelecer as condições de equilíbrio.

Nesse sentido, os países somente aprendem como podem corrigir o desequilíbrio através de processos de tentativa e erro (learning by doing) nas medidas que requerem o melhor funcionamento dos mercados. No longo prazo, o estimulo constante à educação, à inovação e à transparência das informações, além de políticas regulatórias enxutas e precisas, seriam os principais fatores que levariam uma economia a conseguir, com mais frequência, tirar lições desses processos e garantir condições de estabilidade dos mercados para manter seu crescimento.

Outro fundamento importante, trazido pelos escritos de Arrow, foi a idéia de gestão dos investimentos através de processos de engenharia financeira, como aquela baseada em derivativos, que garantem ao proprietário o direito (mas não a obrigação) de comprar ou vender um determinado ativo por um determinado preço antes ou depois de sua data de vencimento. Isto garante mais segurança ao investidor para minorar suas perdas financeiras em momentos de crise ou aumentar seus ganhos em momentos especulativos. Mas para que isso funcione adequadamente, a informação simétrica e bem distribuida seria um dos grandes requisitos, e sua ausência, um dos grandes riscos no comportamento dos mercados. Os estudos de Arrow tiveram grande influência em Joseph Stiglitz – premio Nóbel de economia em 2001 (4) – que usou as bases lançadas por Arrow em suas teses sobre os efeitos da assimetria da informação no comportamento dos mercados.

 

Kenneth Arrow e o Nascimento da Economia da Saúde

Poucas contribuições foram feitas ao campo da economia da saúde ao longo da primeira década do século XX. A literatura existente antes dos anos sessenta era basicamente de cunho institucional e relacionada a problemas práticos de custos e financiamento. Segundo Rebelo (2011), Milton Friedman, entre 1929 e 1936 estudou a desigualdade nos rendimentos de algumas categorias profissionais de saúde como médicos e dentistas, em função da natureza individualizada de seu trabalho e da ênfase na qualidade do desempenho das funções (5). Na Inglaterra, em 1961, o Instituto de Assuntos Econômicos (Institute of Economic Affairs) em Londres publicou um relatório que pode ser traduzido como Escolhas para a Saúde (Health Through Choices), escrito por Dennis Lee, o qual afirmava que saúde não é diferente de outros bens e serviços existentes no mercado.

Mas é praticamente consensual que o trabalho seminal de Kenneth Arrow - Uncertainty and the welfare economics of medical care – publicado pela American Economic Review em 1963 foi um divisor de águas que marcou o nascimento da economia da saúde. O artigo, na verdade, trata da economia da assistência médica, e não da economia da saúde como um todo, que é uma disciplina mais abrangente, complexa e fragmentada. A economia da assistência médica é parte da economia da saúde, mas, para a maioria da população (e especialmente nos anos sessenta, onde muito pouco dos benefícios da prevenção eram discutidos), saúde e assistência médica eram praticamente sinônimos no imaginário popular. Assim, discutir a economia da assistência médica era de extrema relevância para todos.

A economia da assistência médica trata das organizações que administram seguros médicos para os cuidados de saúde  da população (conhecidas como HMOs nos Estados Unidos), as quais tem a atribuição de gerenciar os riscos morais nesse processo de asseguramento. Estes riscos morais decorrem de assimetrias de informação entre os médicos e os pacientes, as quais, através do desempenho das HMOs,  poderiam ser niveladas e eliminadas. Mas como a disponibilidade do seguro cria um potencial de aumento da demanda por parte do assegurado, os mercados de seguro médicos não conseguem utilizar o mecanismo de precificação como forma de limitar o crescimento da demanda que, em alguns casos, pode ser desnecessária. Por outro lado, os mercados de cuidados médicos também não conseguem lidar com a crescente demanda por meio do aumento dos preços porque os serviços médicos, na visão de Arrow, constituem um mercado não competitivo, e portanto, distinto das normas que regem a economia do bem-estar (welfare economics).

Portanto, pelo fato dos mercados de assistência médica não serem regidos pelas normas da economia do bem-estar, o princípio anteriormente discutido do ótimo de Pareto não é válido. Arrow foi o primeiro a aplicar sistematicamente as normas e suposições sobre o comportamento dos mercados na assistência médica e, especialmente, no que diz respeito ao equilíbrio competitivo baseado no ótimo de Pareto. Seu trabalho abriu as porta para toda uma gama de pesquisas no campo da economia de saúde que ainda estão em discussão.

A assimetria de informações entre pacientes e provedores, na visão de Arrow, e principalmente por responsabilidade dos médicos,  faz com que o mercado de serviços de saúde seja caracterizado por um equilíbrio não competitivo. Como a distribuição de informações entre compradores (pacientes) e vendedores (serviços de saúde) é inequitativa, os médicos monopolizam o conhecimento sobre diagnosticos e tratamentos de seus pacientes. As normas sociais garantem esse conhecimento aos médicos, os quais tem a autoridade legal não só para fornecer cuidados médicos, mas também para definir a política e determinar a estrutura de preços de seus cuidados. Nas palavras de Arrow (em tradução livre), “...quando um paciente consulta um médico, ele não tem certeza, nem sobre as consequências da sua decisão em comprar aquele tratamento, nem sobre a eficácia desse tratamento”.

A esse fenômeno se somam as barreiras à entrada no setor, dado que estudar medicina e estabelecer clínicas, consultórios ou hospitais requerem muitas barreiras à entrada, tanto do ponto de vista da formação e certificação profissional, quanto do ponto de vista dos gastos, tempo e investimentos necessários para adquirir o conhecimento e gerar a complexidade necessária ao capital a ser investido em estabelecimentos de saúde.

O efeito deste ensaio de Arrow no mercado de seguros de saúde nos Estados Unidos foi avassalador: em alguns casos, melhorando o desempenho, mas em outros, não evitando o aumento dos custos e preços no setor. A idéia da assimetria da informação e o desconhecimento do paciente quanto a eficácia do tratamento criaram toda uma legislação que levou o governo norte-americano e as HMOs a desenvolver processos de compartilhamento obrigatório da informação médica com o paciente e a publicá-la e discutí-la entre pares. Sua revisão pelos comitês médicos das HMOs passou a ser uma prática constante, levando os serviços de saúde a desenvolver e registrar protocolos médicos e guias de cuidado clínico. Embora o legado que pode ser atribuido aos estudos de Arrow tenha sido muito amplo, os processos administrativos para lograr essa maior transparência tem exigido custos mais elevados. Eles levam os médicos a se precaverem e as companhias de seguro e advogados a incentivar o uso de seguros contra as más práticas (malpractice insurance) que representam parcelas crescentes dos custos dos consultórios médicos e estabelecimentos de saúde.

O advento da internet, por sua vez favoreceu aos pacientes, aumentando sua disponibilidade para consultar procedimentos e protocolos clínicos e informando-os sobre temas de prevenção e profilaxia para condições especiais e doenças. Boa parte das HMOs utiliza websites atualizados para informar seus pacientes, atender suas demandas, emitir prescrições de medicamentos  e até mesmo agendar consultas, exames e procedimentos de prevenção. Os pacientes também contam com alianças de pacientes (patient alliances) que são instituições que contratam médicos e serviços de saúde para emitirem uma segunda opinião, não só no que se refere aos procedimentos praticados pelos médicos e serviços de saúde, mas também quanto as opções de preço e custos dos tratamentos.

Nos países onde a maioria dos seguros de saúde é operacionalizada pelo setor público, estes mecanismos nem sempre estão disponíveis e a variação dos custos médicos é muito mais controlada pela disponibilidade orçamentária do que pelo preço dos serviços, o que ocasiona muitas vezes perdas de qualidade do sistema, quando os recursos orçamentários não cumprem as expectativas de ganhos dos profissionais e dos serviços de saúde contratados pelo setor público.

No entanto, ainda há muito espaço para que os ensinamentos de Arrow consigam mudar a natureza dos mercados em saúde no sentido de organizá-los de forma mais coerente com os princípios da economia do bem estar, e para tanto, o papel do estado na regulação do setor seria crucial. Paul Krugman (6), em artigo publicado em seu blog no New York Times em 2009, afirmava que muitos norte-americanos se equivocam ao acreditar que a resposta aos problemas de saúde é confiar no mercado livre.


Mas na visão de Krugman, isso não significa que o oposto seja verdade, ou seja, que a medicina socializada e o sistema de pagador único sejam os únicos caminhos a percorrer para lograr um sistema de saúde que atenda, com eficiência e qualidade, às necessidades de todos. Segundo ele, há uma série de sistemas bem sucedidos de seguros e cuidados de saúde nas experiências mundiais, que são mais baratos e eficiêntes que o existente nos Estados Unidos. As experiências de países como Singapura e Holanda estão aí para provar. Mas não existem exemplos de cuidados de saúde bem sucedidos baseados nos princípios do livre mercado, por uma simples razão: nos cuidados de saúde, o mercado livre simplesmente não funciona. E as pessoas que dizem que o livre mercado é a resposta, não prestaram atenção nos ensinamentos poderosos de Kenneth Arrow.



Notas


  1. Vários familiares diretos ou indiretos de Kenneth Arrow também tiveram influência na teoria e na condução prática da economia norte americana nas últimos duas décadas. A irmã de Kenneth Arrow – Anita Summers – é  professora emérita da Escola de Negócios de Wharton, na Universidade da Pensilvânia. Foi casada com Robert Summers (falecido em 2012), economista, também professor de Wharton e irmão do famoso economista Paul Samuelson. Ambos (Anita e Robert) são pais de Lawrence Summers, que foi secretário do tesouro do Presidente Bill Clinton e assessor econômico sênior do Presidente Barack Obama.
  2. Marie-Espirit-Leon Walras (1834-1910) foi um economista e matematico francês que formulou a teoria marginal do valor e foi um dos pioneiros do modelo de equilíbrio geral em economia. Sua principal obra – Elementos de Economia Pura (1874) – foi uma das que influenciou a chamada economia neoclássica durante os primeiros 50 anos do século XX. Walrás foi professor da Universidade de Lausanne entre 1870 e 1992 quando foi substituido por Vilfredo Pareto, que, dando sequência aos trabalhos de seu antecessor, aperfeiçou elementos da teoria do equilíbrio geral.
  3. Vilfredo Federico Damaso Pareto (1948-1923) foi um engenheiro, sociólogo, economista, cientista e filósofo italiano. Tendo sua vida até os anos quarenta dedicada basicamente a engenharia, começa a interessar-se por ciências sociais e econômicas a partir dos quarenta anos de idade. Em 1893 sucedeu a cadeira de Leon Walras na Universidade de Lausanne na Suiça. Foi pioneiro nos estudos sobre distribuição de renda (onde formulou a primeira medida nesse campo – o chamado índice de Pareto)  e microeconomia, onde formulou o conceito de “ótimo paretiano”, sendo o líder da Escola de Lausanne e representando as idéias de Walras e da escola neoclássica.
  4. Joseph Eugene Stiglitz, nascido em 1943, além de ter sido laureado com o prêmio Nóbel de Economia em 2001, foi vice-presidente e economista chefe do Banco Mundial e diretor do conselho de assessores econômicos do Presidente Bill Clinton, entre 1995 e 1997. Considerado um economista neo-keynesiano, Stiglitz é atuamente professor da Escola de Negócios da Universidade de Columbia. Ele foi o autor principal do painél inter-governamental sobre mudança climática que recebeu o Prêmio Nóbel da Paz em 2007.
  5. Este trabalho foi escrito por Milton Friedman e seu orientador de tese, Simon Kuznetz, e publicado em 1954 pelo  National Bureau of Economic Research (NBER) com o título “Income from Independent Professional Practice”. Outros trabalhos tambem podem ser registrados como os de  Anderson and Feldman (1956) e Faulkner (1960), em temas como economia da profissão médica e seguro de saúde.
  6. Outro vencedor do Premio Nobel de Economia em 2008, com seus trabalhos sobre comercio internacional e geografia. Nascido em 1953, é colunista de economia do New York Times e professor de pós-graduação em economia da Universidade da Cidade de Nova York.

Referências

Arrow, K.J. (1951), Social Choice and Individual Values. Cowles Commission for Research in Economics, Monograph No. 12, New York, 1951.

Arrow, K.J. (1963), Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care. The American Economic Review, Vol. 53, No. 5 (Dec., 1963), pp. 941-973.

Friedman, M. and Kuznetz, S. (1954), Income from Independent Professional Practice, NBER, Washington, 1954.

Krugman, P. (2009), Why markets can’t cure healthcare? New York Times Blog, July 25, 2009 5:07pm.

Rebelo, L.F.G.D.P. (2011), The Economics of Health and Health Care: Assessing health Determinants and Impacts on an Aging Population, Tese de Doutoramento, Faculdade de Economia, Universidade do Porto, Portugal, 2011.

Savedoff, W. (2004), Kenneth Arrow and the Birth of Health Economics, Bulletin of the World Health Organization, Print version ISSN 0042-9686. Bull World Health Organ vol.82 n.2 Geneva, Feb. 2004, http://dx.doi.org/10.1590/S0042-96862004000200012 

Weinstein, Michael M., (2017), Kenneth Arrow, Nobel-winning economist whose influence spanned decades, dies at 95, in The New York Times, 21/02/2017. Ver https://www.nytimes.com/2017/02/21/business/economy/kenneth-arrow-dead-nobel-laureate-in-economics.html?_r=0