Alguns Aspectos da Epidemiologia e Distribuição do Câncer ao Nivel Mundial (com ênfase na América Latina)

Ano 7, No. 34, Fevereiro 2012

André Medici
Kaizô Iwakami Beltrão


Introdução


Em artigo escrito por nós, postado em 30 de janeiro de 2012 (A Saúde e o Preço do Desenvolvimento), argumentamos que a promoção, prevenção e tratamento de doenças crônicas é o preço que temos que pagar por ultrapassarmos uma etapa da transição epidemiológica, marcada pela alta mortalidade infantil, mortalidade materna e doenças transmissíveis.

Neste artigo, iniciamos a avaliar a relevância epidemiológica e econômica de algunas doenças crônicas. Começaremos pelo câncer. Trataremos de abordar alguns aspectos gerais de como incide esta enfermidade para depois, em futuras postagens, mergulhar na análise de algumas características demográficas e sócio-econômicas da incidência de câncer no Brasil.

Dimensão e Distribuição dos Tipos de Câncer


Em 2004, a Organização Mundial da Saúde estimava que o câncer teria sido responsável por 7,4 milhões de mortes, representando 13% das mortes mundiais. No entanto, de forma mais intensa do que ocorre em outras doenças crônicas, o câncer se caracteriza por sua diversidade associada aos órgãos do corpo humano onde se instala. Ao longo de sua vida, o ser humano, por questões genéticas ou modo de vida, pode desenvolver pre-disposição a contrair câncer em distintas partes de seu corpo. O gráfico 1 mostra a distribuição das mortes de acordo com os tipos mais frequentes de câncer ocorridas em 2004 ao nivel mundial.

Verifica-se que o tipo de câncer que respondeu pelo maior número de mortes, ao nivel mundial, é o de pulmão (17%). Segue-se o câncer de estômago (11%), o de colon-reto (9%), o de fígado (8%) e o de mama (7%). Mas existe uma miríade de outros tipos de câncer que respondem por 48% das mortes. Dada a sua diversidade, as pesquisas relacionadas a prevençâo e tratamento de câncer procuram responder aos tipos e condições de maior frequência, o que significa que muitos tipos de câncer com baixa frequência não tem sido fruto de pesquisas e desenvolvimento, sendo sua cura ou tratamento paliativo mais difícil de ser alcançado.


A carga de doença por câncer em distintas Regiões


Os países desenvolvidos são aqueles onde é maior o número de anos de vida saudáveis perdidos associados a mortalidade e morbidade (AVISA) por câncer. A tabela 1 mostra que em 2004, 15% dos AVISA perdidos nos países ricos ocorreram em decorrência de câncer. Esta proporção é relativamente menor nas regiões em desenvolvimento: 9% na Europa do Leste e Ásia Central, 8% na Ásia do Leste e Pacífico, 6% na América Latina e Caribe e menos de 2% na África Sub-sahariana.

Tabela 1: Porcentagem de AVISA Perdidos por Câncer como parte dos AVISA Totais Perdidos em Diferentes Regiões Mundiais: 2004 (Fonte: Organização Mundial da Saúde)

Fonte: OMS


Decompondo a carga de doença por câncer, segundo a mortalidade (YLL) e a morbidade (YDL) podemos notar que o componente mortalidade representava em 2004 cerca de 93% da carga de doença por câncer, ao nivel mundial. Portanto trata-se de uma doença da qual é muito difícil escapar com vida, embora os avanços da medicina tanto no tratamento como na detecção precoce vem aumentando progressivamente as chances de prolongamento de vida ou até mesmo de cura desta enfermidade. Se compararmos os países ricos com a América Latina e o Caribe (ALC), veremos que nos primeiros a mortalidade representa 84% da carga de doença por câncer, enquanto que na ALC a mortalidade representa 94%. As diferenças em favor dos países ricos se baseiam no acesso mais amplo ao tratamento para todas as classes sociais, na melhor tecnologia e nos exames que permitem detecção precoce.

A carga de doença do câncer por sexo e idade

Embora o câncer seja mais importante como causa de mortalidade nos países ricos do que nos países em desenvolvimento, a incidência de câncer aumenta com a idade. Portanto, países onde predomina a mortalidade precoce por causas que afetam as idades mais jovens, como as transmissíveis, infantis e maternas, tendem a ter uma menor participação do câncer nas causas de mortalidade e morbidade, como ocorre na África Sub-sahariana. O gráfico 2 mostra a participação do câncer na carga de doença por idade ao nivel mundial. Ela é muito baixa nas idades mais tenras, alcança mais de 16% entre os 45 e 70 anos e idade, reduzindo-se para niveis ao redor de 10% a partir dos 70 anos de idade, onde outras causas de morte começam a incidir com maior frequência. A participação do câncer na carga de doença feminina só é maior do que a masculina entre os 15 e os 45 anos, onde prevalece o câncer de mama e o cérvico-uterino (este último com maior presença nos países mais pobres.

Mas as diferenças entre o peso do câncer na carga de doença nos países ricos e em desenvolvimento é bastante acentuada. No caso dos países desenvolvidos, a participação do câncer na carga de doença do grupo de idade 60 a 69 anos se situa entre 25% e 30% (grafico 3) enquanto que na América Latina e Caribe os valores máximos alcançam em torno de 16% nas idades entre 30 e 44 anos para as mulheres, e de 70 a 79 anos, no caso dos homens (gráfico 4).

Os gráficos 5 e 6 mostram as diferenças entre a participação do câncer na carga de doença dos países ricos e da América Latina, enfatizando as diferenças de gênero. Observa-se que, tanto para homens como para mulheres, a participação do câncer na carga de doença dos países ricos é maior do que na ALC em todos os grupos de idade, embora seja quase similar nas idades entre 15 e 29 anos.

Os principais tipos de câncer nos países ricos e na América Latina e Caribe

É difícil ser categórico ao dizer que existem cânceres associados a riqueza ou a pobreza, mas se pode dizer que existem alguns tipos de câncer que estão associados à hábitos, costumes e condições de vida que se diferenciam entre pobres e ricos. Isto poderia explicar as diferenças por ventura existentes entre os distintos tipos de câncer entre países ricos e a América Latina, como pode ser visto na tabela 2.

Tabela 2 – Ranking dos Tipos de Câncer nos Países Ricos e na América Latina e Caribe por Sexo - 2004

Fonte: OMS

Tanto nos países ricos como na ALC o câncer que detém a maior carga de doença entre os homens é o de pulmão, traquéia e brônquios, de acordo com estimativas da OMS. Nos nos países ricos eles representem 25% da carga de doença associada ao câncer, comparado aos 14% na ALC. No caso das mulheres, o principal tipo de câncer para ambos grupos de países é o de mama, representando 22% nos países ricos e 19% na América Latina.

No entanto, a partir desta posição, as diferenças passam a ser importantes. Entre os homens, o câncer colon-retal é o segundo de maior incidência nos países ricos (12% da carga de doença de câncer) enquanto que na ALC ocupa a 6ª. posição (7% da carga de doença). O câncer de estômago - terceiro no ranking dos países desenvolvidos (7%) – é o 2º. na ALC (12%) e o câncer de fígado que figura em quinto lugar no ranking dos países ricos não aparece entre os seis primeiros entre os países da ALC. O mesmo ocorre com a leucemia que estando em quarto lugar na ALC (9% dos cânceres masculinos na ALC), não aparece entre os seis primeiros cânceres masculinos no ranking dos países ricos.

Entre as mulheres, o segundo câncer mais importante nos países ricos é o de pulmão, traquéia e brônquios (14%), o qual representa o quinto lugar no ranking de câncer feminino da ALC (6%). Em compensação, o câncer cérvico-uterino representa a segunda posição no ranking latino-americano (15% dos casos) comparado à 5ª. posição entre os países ricos (5% dos casos).

Considerações Finais

Algumas considerações podem ser feitas em relação a origem sócio-econômica do câncer. Por exemplo, existe uma tendência de que o câncer cérvico-uterino tenha maior incidência entre mulheres pobres do que ricas, dado sua associação a infecções bacterianas que as mulheres pobres estariam mais expostas por condições de higiene ou falta de uso de preservativos nas relações sexuais. A vacina HPV aplicada a adolescentes antes da primeira relação sexual poderia ser um dos fatores de prevenção deste tipo de câncer. Por causa do câncer cérvico-uterino, se pode dizer que mais da metade dos casos de câncer entre mulheres jóvens ocorrem nos países em desenvolvimento e se estima que cerca de 80% dos casos de câncer cérvico-uterino ocorrem nos países de baixa e média renda.

O câncer de pulmão tem uma forte associação com o hábito e a permanência na condição de fumante. O câncer colo-retal poderia estar associado ao tipo de dieta, tendo maior incidência em pessoas que tem dietas ricas em proteinas, gorduras e açucares e que não ingerem a quantidade necessária de fibras e vegetais, mas pode ser detectado precocemente através de exames de colonoscopia.

Embora a maioria dos tipos de câncer não tenham meios de prevenção ou detecção precoce, algumas técnicas vem sendo progressivamente utilizadas para a detecção precoce de alguns tipos de câncer, o que contribui para o seu tratamento paliativo, promovendo o prolongamento da vida ou até a cura. Mas estas técnicas e o acesso real aos meios existentes de promoção e prevenção do câncer ainda estão muito distantes dos países em desenvolvimento, o que se reflete nos baixos níveis de gastos com a doença nestes países.

América Latina e Caribe: Região Campeã na Redução da Mortalidade Infantil

Ano 7, No. 33, Fevereiro de 2012

André Cezar Medici

Introdução

Ainda que existam análises pessimistas, a saúde nos países da América Latina e do Caribe tem melhorado sensivelmente nos últimos anos. Esta melhoria se deve, em grande medida, ao desenvolvimento econômico da Região, ao maior investimento público em políticas sociais e à dinâmica social marcada por crescentes taxas de urbanização, melhores níveis educacionais das famílias (especialmente das mulheres) e melhorias nos sistemas de saneamento básico.

Entre 1990 e 2008, a esperança de vida ao nascer na América Latina aumentou de 68 para 73 anos de idade, alcançando ao final do período valor superior à média mundial (69 anos) e a de todas as demais regiões em desenvolvimento. O bom desempenho da América Latina quanto a este indicador fica evidente quando se compara ao dos países do Leste Europeu e Ásia Central, onde a esperança de vida ao nascer, no mesmo período, aumentou apenas um ano (69 para 70 anos de idade), partindo de um patamar superior mas chegando a um patamar inferior ao latino-americano no final do período.

A desnutrição infantil (medida pelo baixo peso em relação à idade) alcançava em 2008 apenas 4,5% das crianças menores de cinco anos – o menor valor entre todas as Regiões em Desenvolvimento, incluindo o Leste Europeu e a Ásia Central. Em compensação, 7,2% das crianças latino-americanas nesta faixa etária já apresentavam sobre-peso, fator que poderá contribuir para a incidência precoce de doenças crônicas.

As taxas de imunização para DPT 3 e sarampo eram superiores a 90% da população alvo. A prevalência de HIV-AIDS alcançava 0,5% da população entre 15 e 49 anos de idade, valor inferior ao da média mundial (0.9%) e a dos países do Leste Europeu e Ásia Central (0,6%), ainda que maior que a dos países de renda alta (0,3%). A incidência de tuberculose havia baixado para 47 por 100 mil habitantes e quase 80% dos casos são registrados regularmente pelos serviços de saúde, valor somente superado pelos países do Oriente Médio e África do Norte, entre o conjunto das regiões em desenvolvimento.

As taxas de mortalidade materna seguiam altas na Região. Em 2008 alcançavam 130 por 100 mil, mas entre os países desenvolvidos só eram maiores que as do Leste Europeu e Ásia Central. Cerca de três quartos das mulheres latino-americanas em união estável utilizavam contraceptivos, valores equivalentes aos vigentes nos países de renda alta. Com isso, as taxas de fecundidade haviam alcançado em muitos países, niveis inferiores às taxas de reposição.

O acesso a água e esgoto alcançava 78% da população latino-americana em 2006, valor somente superado pelos países de renda alta (100%) e pelos países do Leste Europeu e Ásia Central.

Por tudo isso, os principais problemas de saúde, como foi visto na postagem passada, deixaram de ser as doenças associadas a pobreza (desnutrição, doenças transmissíveis e causas maternas e infantis) e passaram a ser as doenças crônicas. O envelhecimento da população se acelera e com isso a aumenta a demanda por serviços de saúde mais sofisticados e de alto custo.

Mas o bom desempenho da saúde na América Latina nos últimos anos não se deve somente às políticas de saúde. Ele é fruto de uma combinação de políticas bem sucedidas de establização, crescimento econômico e desenvolvimento social implementadas nos últimos vinte anos, e de políticas de saúde mais centralizadas em resultados associados a atenção básica. Esse conjunto de fatores não foi capaz de eliminar a profunda inequidade que ainda se reflete nos indicadores de saúde mas permitiu avançar comparativamente na melhoria dos resultados de saúde da Região. Entre estes resultados se detaca o da redução da mortalidade infantil, o qual tem sido o foco da atenção de organismos internacionais e instituições de combate a pobreza nos países desenvolvidos e em desenvolvimento.

A redução da Mortalidade Infantil nos países da América Latina e do Caribe

Entre 1990 e 2008, A Região latino-americana e caribenha foi a que reduziu mas rapidamente as taxas de mortalidade de crianças menores de 5 anos de idade, apresentando um decréscimo anual de 4,53%. Com isto, mantendo o mesmo rítmo, a Região será uma das poucas que alcançará a meta do milênio em reduzir a mortalidade de crianças até 2015 (ver tabela 1). Os países de alta renda, mesmo alcançando os melhores níveis absolutos neste indicador, não alcançarão esta meta do milênio.

Tabela 1 – Taxas de Mortalidade de Menores de 5 Anos : 1990-2008 (por 1000 nascidos vivos)

Os diferenciais internos de mortalidade infantil na América Latina eram bastante elevados no início dos anos 60. Atualmente ainda são, embora com base em níveis mais baixos deste indicador. Países como Bolívia e Haití, por exemplo, tinham em 1960 taxas próximas a 160 por mil, valores quase quatro vezes maiores que os de Cuba, que sempre teve as taxas de mortalidade infantil mais baixas de toda a Região. O gráfico 1 mostra a redução em meio século (1960-2010) das taxas de mortalidade infantil dos cinco países com os níveis mais elevados deste indicador em 1960, os quais eram Bolivia, Haiti, Peru, Guatemala e Honduras.

Verifica-se que entre 1960 e 2010, em que pese a fantástica redução da mortalidade infantil, aumentou o diferencial entre os cinco países que detinham as maiores taxas associadas a este indicador em 1960. O Haiti foi o país que apresentou a menor redução, passando da segunda posição, em 1960, para a mais alta taxa de mortalidade infantil da Região em 2010. Mesmo assim a redução foi de 154 para 64 por mil nascidos vivos. A Bolívia, que detinha a maior taxa de mortalidade infantil da Região em 1960, apresentou uma redução considerável (quase quatro vezes) ao passar de 155 para 40 por mil em 2010. No entanto, Perú, Guatemala e Honduras apresentaram maiores reduções, ou seja, entre quatro e seis vezes baixando de taxas próximas a 140 por mil para taxas entre 20 e 35 por mil nascidos vivos.

Passemos agora a analisar os países que em 1960 apresentavam as menores taxas de mortalidade infantil (Cuba, Uruguai, Jamaica, Argentina e Trinidad y Tobago). O gráfico 2 mostra a redução destas taxas entre 1960 e 2010.

Cuba, o país com a menor taxa de mortalidade infantil em 1960 (40 por mil) continuava a deter esta posição em 2010. Reduziu em quase dez vezes sua taxa de mortalidade infantil, com resultado de sua política de saúde focalizada neste e em outros indicadores de atenção básica. A taxa de mortalidade infantil em Cuba em 2010 (4,4 por mil) é similar a dos países da comunidade européia. Países como Uruguay e Argentina, com taxas de mortalidade infantil entre 50 e 60 por mil ao redor de 1960, também sofreram reduções expressivas neste indicador, estando suas taxas em 2010 ao redor de 11 e 13 por mil, respectivamente. No entanto, não se pode dizer que o mesmo ocorreu com os maiores países do Caribe inglês - Jamaica e Trinidad e Tobago. Nestes, as taxas não apenas se reduziram pouco (ao redor da metade) como se estagnaram (Jamaica) ou até mesmo aumentaram (Trinidad e Tobago) a partir de 1985.

Uma outra forma de se analisar as tendências da mortalidade infantil na Região nos últimos 50 anos é comparar os países que empreederam maiores e menores esforços para a redução deste indicador. Comecemos pelos países que empreenderam maiores esforços. Os cinco primeiros colocados são Chile, Cuba, El Salvador, Costa Rica e Peru (ver gráfico 3). Verifica-se que as taxas de mortalidade infantil nestes países, as quais tinham grandes discrepâncias em 1960 (entre e quarenta e 140 por mil nascidos vivos) passaram a convergir em 2010 para valores situados entre 5 e 20 por mil nascidos vivos, estando todos, portanto, em situação relativamente próxima quanto ao indicador.

No Chile a redução foi superior a 13 vêzes, passando de 106 para 7 por mil nestes 50 anos e alcançando em 2010 a segunda melhor posição no ranking regional deste indicador. Em Cuba, como já destacado, a redução foi de dez vezes. Nos demais países, a redução também foi bastante expressiva.

Passemos a análise dos países que aparentemente se esforçaram menos ou tiveram piores resultados na luta pela redução da mortalidade infantil: são eles Trinidad & Tobago, Jamaica, Haiti, Paraguai e Bolivia (ver gráfico número 4). Trinidad & Tobago e Jamaica – países que nos anos sessenta estavam entre os cinco que apresentavam as taxas de mortalidade infantil mais baixas da Região, tiveram o pior desempenho regional na redução do indicador. Outro país com desempenho igualmente sofrível é Paraguay – também com taxas não muito elevadas de mortalidade infantil em 1960, mas que não registrou bons resultados na redução deste indicador nos últimos 50 anos.

O Haití e a Bolivia são países que estão entre os que detém, desde 1960, as cinco maiores taxas de mortalidade infantil na Região. No entanto, eles também estão entre aqueles com piores resultados na redução da mortalidade infantil nos último cinquenta anos, o que justifica sua permnanência neste grupo. Também integram os países com pior desempenho Trinidad y Tobago e Jamaica, que como foi visto, ainda que integrem o grupo dos cinco com taxas mais baixas em 1960, não foram capazes de manter esta posição em 2010.

Nesse sentido, os campeões em manter baixas taxas de mortalidade infantil na América Latina em 2010 eram Cuba (4,4), Chile (7,0), Domenica (8,1), Bahamas (8,5) e Barbados (9,8). Mas, com exceção do Chile, todos já tinham taxas relativamente baixas em 1960. O que vale, portanto é conhecer o que poderia estar associado ao esforço alcançado na redução da mortalidade infantil. E neste sentido, é inegável que o Chile tem sido o campeão latino-americano na redução da mortalidade infantil, por ter dado prioridade em sua reforma desde os anos oitenta ao fortalecimento de estrategias de atenção primária ao nivel local e deslocar o esforço do governo central a apoiar técnica e financeiramente os municípios para esta finalidade.